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中国慢性肾脏病伴高血压的防治现状及思考---陈香美：PREVENTIONANDTREATMENTSITUATIONANDTHINKINGOFCHRONICKIDNEYDISEASEWITHHYPERTENSIONINCHINA关键字：CKD高血压2014-09-1213:30中国人民解放军总医院中国工程院院士目前我国肾性高血压呈高患病率，低控制率的临床特征，我们必须要做到：1.加强肾性高血压的宣教工作，包括肾科医师、全科医师以及患者，从而提高医师诊治高血压的能力和患者自我管理的能力；2.对于肾性高血压治疗的新药物、新技术或老药新用开展大规模、多中心研究，积极推动我国肾性高血压诊疗指南的形成；3.建立完善、高效的社区－医院－政府三联动机制，努力实现肾性高血压早诊断、早治疗和早控制。一、CKD患者发生高血压的主要原因和机制慢性肾脏病发生高血压的主要原因和机制比较复杂。肾性高血压难以治疗的原因在于其病因与发病机制存在直接关系，主要包括以下几个方面：钠排泄障碍导致细胞外液容量负荷过重；RAS系统异常激活，兴奋交感神经系统；交感神经系统兴奋导致血管收缩效应，刺激肾素分泌；临床上采用抑制交感神经兴奋的药物，导致前列腺素和缓激肽系统的失衡，最终促使血管收缩异常及内皮素、一氧化氮减少等，这些因素与肾性高血压的发生发展有直接关联。最近有研究表明，血管紧张素Ⅱ可以激活脑室周围器官循环T细胞而导致血管炎症，提示神经免疫系统在高血压的发生发展中扮演重要角色，未来可能成为治疗的新靶点[1]。国外的大样本研究发现，以理想的血压为参考，正常高值血压发生ESRD风险增加1.9倍，随着高血压分级的增加，发生ESRD的风险显著增加[2]。换言之，如果高血压患者合并肾脏疾病，该患者发生ESRD的风险相当高，即高血压和CKD共同促进心血管疾病的发生、发展。在CKD发生、发展的不同时期会出现水钠潴留、肾小球硬化、高尿酸血症、内皮细胞损伤，动脉弹性减退及自主神经调节异常等病理改变，这些病理改变使CKD和高血压成为互为因果的关系。而CKD也会引起贫血、系统炎症、电解质紊乱、代谢性酸中毒及矿物质代谢异常的症状。高血压也会引起血管阻力增加、左心室肥厚、动脉闭塞及血管重建等病理变化。这些改变都是导致心血管疾病和死亡的重要原因。HEMO研究发现53％的透析患者死于心血管疾病。就高血压疾病而言，它是一种可治疗的危险因素。但从目前的知晓率、治疗率及达标率的统计数据来分析，中国乃至全世界各个国家的情况都不尽如人意。积极使用合适的降压药物治疗可以控制肾脏病患者的血压，进而延缓患者的肾功能减退[3-4]。二、中国CKD患者高血压患病和控制现状MDRD（ModificationofDietinRenalDisease）研究是1996年美国对1795例慢性肾脏疾病高血压发生的流行病学调查。研究表明：GFR为50～80mL/min/1.73m2的CKD人群，高血压发病率为65％；GFR为10～20mL/min/1.73m2的CKD人群，高血压发病率为90％。从中国开展的肾实质性高血压流行病学调查结果分析发现，在CKD4期时，高血压发生率达80.7％；在CKD5期时，高血压发生率达90.5％。高血压肾损害是ESRD的主要原因之一，根据美国肾脏病数据系统发布的报道分析，50％的透析患者是由糖尿病引起；而27％的透析患者是由高血压导致。在卫计委的领导下，中国在2011年开始登记全国的血液透析患者。截至目前，2011年～2013年全国3600家透析中心的透析人数，目前存活的血液透析患者将近300,000人左右，腹膜透析将近40,000人左右。在如此庞大的群体中，尿毒症病因仍然以原发性肾小球疾病为主，占55％左右。而高血压肾损害位居第三，占10％左右。从2011年至2013年，随着时间地不断推移，糖尿病肾病占血液透析患者病因的比例呈增高趋势，从16.4％增加至17.8％。而这三年期间，从透析患者登记的病因分析，其病因种类没有明显增加。中国人民解放军肾脏病专业协作组对全国28个省市自治区的44家部队医院的2001例血液透析者高血压患病与治疗情况进行调查，结果提示：血液透析患者高血压患病率为81.51％，治疗率为77.1％，控制率仅为58.9％[5]。2009年中华肾脏病学会组织开展了全国CKD患者流行病学调查（PATRIOTIC研究），由31个省、自治区和直辖市61家三级医院参与调查，旨在明确我国CKD住院患者病因构成、主要并发症患病、治疗情况以及CKD进展的危险因素。调查发现，原发性肾小球疾病仍是我国CKD患者最常见的病因，其比例为53.6％，糖尿病肾病占12.5％，高血压肾病占4.4％。在住院患者中，高血压是CKD患者（包括透析患者）最常见的并发症，患病率为71.4％。从全国CKD患者高血压流行病学调查中可以发现，男性CKD患者高血压患病率高达76.4％，女性为65.7％。CKD患者高血压患病率随着年龄增长显著增加（P＜0.05）[6]。根据此流行病学调查报告（图），可以发现CKD1期、2期，3a期及3b期的高血压发病率呈逐渐上升趋势。然而我国CKD住院患者血压控制率并不理想，33.1％的患者血压控制在140/90mmHg以下；14.1％的患者血压控制在130/80mmHg以下。随着CKD分期增加，血压控制率下降（P＜0.05）。肾脏高血压流行病学调查发现，我国约40％的IgA肾病患者伴发高血压。该调查纳入了1987年1月至1999年12月在中国人民解放军总医院住院，经肾活检确诊的IgA肾病患者，共540例。经过观察发现，IgA肾病患者高血压发病率是39.62％[7]。一项老年CKD患者高血压流行病学研究发现，在老年CKD患者中，高血压患病率随着年龄增加而增加。调查人员将老年人分为3组：60～69岁组、70～79岁组及≥80岁组。从血压知晓率、治疗率及控制率方面进行分析，血压＜140/90mmHg，总体控制率为29.6％；60～69岁组控制率为29.6％，70～79岁组控制率为28.1％，≥80岁组控制率为34.8％。血压＜130/80mmHg总体控制率为12.1％，60～69岁组、70～79岁组及≥80岁组控制率分别为12.0％、10.6％、18.4％。80岁及以上老人高血压控制率优于60～69岁患者，但无统计学意义[8]。该研究还证明，收缩压未能控制是CKD患者血压控制不佳的重要特征。在血压未能得到控制的老年CKD患者中，96.5％为收缩压未得到控制，这一比例随着年龄增长而增加。因此，JNC8将老年人血压指标放宽至150/90mmHg，本人认为比较合理。三、中国CKD患者高血压控制不佳的原因（一）医源性因素中国CKD患者血压控制不佳的原因，医源性因素归纳起来主要有以下3个方面：1.利尿剂使用不足；2.联合降压药物治疗比例低；3.降压药物治疗方案不合理。大多数肾脏病患者需要利尿剂降压治疗。主要的指南均建议CKD患者首选ACEI或ARB治疗高血压。其中K/DOQI指南提出，大多数CKD患者存在容量负荷过重，需要利尿剂降压治疗。我国CKD患者存在利尿剂使用不足的现象（表）。从表中可以发现，患者使用利尿剂的比例仅占16.6％。因此，肾科医师应改变对利尿剂作用认识不足的现状。我国部分肾科医师高血压治疗行为进行了调查，要求参与调查医师对常用降压药物进行排序：当血肌酐在176.8～344.8μmol/L时，常用的降压药物依次为ACEI、CCB、ARB及利尿剂。在这种情况下，CKD患者常需要联合降压药物治疗才能有效控制血压。《2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学声明》推荐2级及以上高血压患者起始两药联合治疗。中国部分患者已明确患有严重的肾性高血压，但其联合用药的比例仍非常低。K/DOQI指南建议，CKD患者首选ACEI或ARB降压治疗，如不能控制血压，联合降压治疗方案优先增加利尿剂。（二）患者因素患者个体化因素也是血压控制不良的原因，包括：1.服药依从性比较差：未能认识到需要终身治疗、担心药物不良反应及频繁更换药物等；2.未能有效改善生活方式：不能坚持限制盐摄入、戒酒及运动等。（三）肾性高血压难治的原因肾性高血压难治的原因在于：1.容量负荷过重；2.血管收缩物质增加：肾素血管紧张素系统（RAS）激活、交感神经系统活化、血管内皮功能障碍以及甲状旁腺激素分泌增加；3.血管舒张物质减少：一氧化氮和激肽等；4.合并用药影响降压药物效果；5.透析对降压药物的清除；6.合并其他影响血压控制的疾病，如糖尿病、心血管疾病等。我国慢性肾脏病患者血压控制不佳的原因在于缺少公共卫生政策的支持和在国家基本药物目录中降压药物种类的局限性。我们呼吁相关部门在国家基本药物目录里多增加一些种类的降压药物，制定相应的公共卫生政策，以便我们真正将高血压防治工作更好的开展下去。四、改善我国CKD患者高血压的措施改善我国CKD患者高血压的措施是标准化和个体化降压药物治疗相结合：1.标准化治疗，即三、二、一级医院及农村卫生院医师的专业培训、转诊等。2.个体化治疗，即在高血压治疗过程中，尤其针对肾性高血压，应采取个体化的治疗措施。不同病因导致的难治性高血压，要根据患者实际情况选择降压药物治疗方案。中国国民科普医学知识的欠缺，导致患者的依从性差。各个医院对高血压的治疗缺乏规范性，导致患者盲目服用不同种类的降压药物，这些因素都不利于高血压的长期控制。我们要建立以社区为基础的CKD患者高血压管理体系，必须要政府部门－医保体系进行联动。在这种情况下，我们才能够建立社区－医院－政府联动的三级联动，最终完善医保政策，共同推动医疗保障体系的健全和完善。五、展望目前我国肾性高血压呈高患病率，低控制率的临床特征，我们必须要做到：1.加强肾性高血压的宣教工作，包括肾科医师、全科医师以及患者，从而提高医师诊治高血压的能力和患者自我管理的能力；2.对于肾性高血压治疗的新药物、新技术或老药新用开展大规模、多中心研究，积极推动我国肾性高血压诊疗指南的形成；3.建立完善、高效的社区－医院－政府三联动机制，努力实现肾性高血压早诊断、早治疗和早控制。希望我国能够积极控制患者的血压，它在延缓肾功能的降低和减少心血管事件方面具有重要意义。只有血压得到有效的控制，才能降低患者的肾功能损伤，才能提高患者的临床获益。参考文献[1]MarvarPJ,LobH,VinhA,etal.Thecentralnervoussystemandinflammationinhypertension.CurrOpinPharmacol,2011,11(2):156-61.[2]KlagMJ,WheltonPK,RandallBL,etal.Bloodpressureandendstagerenaldiseaseinmen.NEnglJMed.1996,334(1):13-8.[3]JacobsenP,AndersenS,JensenBR,etal.AdditiveeffectofACEinhibitionandangiotensinIIreceptorblockadeintypeIdiabeticpatientswithdiabeticnephropathy.JAmSocNephrol.2003,14(4):992-999.[4]WrightJTJr,BakrisG,GreeneT,etal.Effectofbloodpressureloweringandantihypertensivedrugclassonprogressionofhypertensivekidneydisease:resultsfromtheAASKtrial.JAMA.2002,20,288(19):2421-2431.[5]中国人民解放军肾脏病专业协作组.2001例血液透析患者病因分析及高血压和贫血治疗状况.中国血液净化杂志,2005,4(5):235-238.[6]ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.Prevalence,awareness,treatment,andcontrolofhypertens