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1附件1：广东省公路水运工程试验检测机构信用评价信息申报表（年度）检测机构名称：（章）等级级别：等级证书编号：申请日期：年月日广东省交通运输工程质量监督站制★本表适用检测机构年度试验检测工作信用评价申报。★检测机构必须于每年1月20日前上报申报资料。2检测机构法定代表人声明本人（法定代表人）声明：为加强公路水运工程试验检测行业的诚信建设，促进行业诚信经营风尚的形成，我单位已对交通运输部制订的《公路水运工程试验检测信用评价办法》进行了学习、研究，熟悉相关要求和各项标准内容，并按照信用评价标准进行了自评，特提出申报。本检测机构同意将企业名称、信用等级、通讯地址、电话、邮编、等级业务范围等基本信息在媒体上公开。同时本检测机构承诺在申请此次本行业企业信用等级评价中所提交的证明材料、数据和资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容相一致，如有虚假，本机构愿接受有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）：（公章）年月日注：检测机构如为非法人机构，本声明由机构行政负责人签署。3一、年度试验检测机构信用评价表机构名称（盖章）机构资质（多个检测资质的可写在同一栏内）1、资质等级：2、工地试验室及现场检测项目设立数量：3、检测资质等级证书号：4.向社会提供检测服务合同额（万元）：5、联系电话：6、单位传真：获证日期试验检测工程师（人）试验检测员（人）行政负责人姓名职称持证证书号技术负责人姓名职称持证证书号质量负责人姓名职称持证证书号4二、试验检测机构评价情况一览表序号行为代码失信行为扣分标准自评扣分省级质监机构评价扣分质监总站复核扣分备注扣分分值扣分依据（文号及证明材料编号）扣分分值扣分依据（文号及证明材料编号）扣分分值扣分依据（文号及证明材料编号）1JJC201001出借或借用试验检测等级证书承揽试验检测业务的直接确定为D级2JJC201002以弄虚作假或其他违法形式骗取等级证书或承接业务的直接确定为D级3JJC201003出具虚假数据报告并造成质量标准降低的直接确定为D级4JJC201004所设立的工地试验室及现场检测项目信用评价得分为0分的直接确定为D级5JJC201005存在虚假数据报告及其他虚假资料扣10分/项、单次扣分不超过30分★6JJC201006超等级能力范围承揽业务的扣5分/参数7JJC201007未对设立的工地试验室及现场检测项目有效监管的扣10分/个58JJC201008聘用信用很差或无证试验检测人员从事检测工作的，或所聘用的试验检测人员被评为信用很差的扣10分/人9JJC201009报告签字人不具备资格扣2分/份、单次扣分不超过10分★10JJC201010检测机构的重要变更（指机构行政负责人、技术、质量负责人、地址等的变更）未在规定期限内办理变更手续扣5分/次11JJC201011评价期内，检测人员持证数量达不到相应等级要求扣5分/检测工程师、扣3分/检测员12JJC201012评价期内，检测机构技术负责人、质量负责人上岗资格达不到相应等级要求扣10分/人13JJC201013评价期内，强制性检测设备配备不满足等级标准要求扣10分/台14JJC201014检测设备未按规定检定校准的扣2分/台，单次扣分不超过10分★615JJC201015检测环境达不到技术标准规定要求的扣2分/处、单次扣分不超过10分★16JJC201016检测原始记录信息及数据记录不全，结论不准确，检测报告不完整(含漏签、漏盖章)扣3分/类17JJC201017无故不参加质监机构组织的比对试验的扣10分/次合计得分100－扣分值最低0分★：单次扣分达到标准上限的，应在3个月内再次进行监督复查，若仍存在同样问题应再次扣分。自评人：省级质监机构：（盖章）质监总站：（盖章）负责人：评价人：复核人：日期：负责人：日期：负责人：日期：7扣分依据证明材料说明：１.检测机构自评过程中，可对扣分依据等证明材料附件进行整理编号，并将编号写入试验检测机构评价情况一览表的扣分依据栏内，方便检索。２.质监机构评价时，可将增加的扣分依据证明材料编号按顺序递增。３.编号顺序为：证明材料附件１、证明材料附件２……8三、试验检测工程师信用评价情况一览表序号姓名性别身份证号码岗位职务、任职部门检测人员证书编号自评扣分省级质监机构评价扣分质监总站复核扣分说明：１.在本机构从业的持证试验检测工程师都要统计入此表；２.无扣分则填“０”；３.有被扣分的试验检测人员需要另外提交《试验检测人员信用评价表》（表五）。9四、试验检测员信用评价情况一览表序号姓名性别身份证号码岗位职务、任职部门检测人员证书编号自评扣分省级质监机构评价扣分质监总站复核扣分说明：１.在本机构从业的持证试验检测员都要统计入此表；２.无扣分则填“０”；３.有被扣分的试验检测人员需要另外提交《试验检测人员信用评价表》（表五）。10五、失信试验检测人员信用评价表姓名年龄身份证号职称资质证书号注册试验检测机构工作岗位及职务失信行为代码具体失信行为扣分标准扣分值信用等级合计扣分评价意见评价单位：评价人：年月日质监机构审核意见质监机构：审核人：年月日说明：此表仅用于对有失信行为的持证试验检测工程师或检测员进行评价，每个失信人员单独一张表，并在其后附上相关证明材料。无相关证明材料不予采信。11六、工地试验室及现场检测项目信息汇总表（若有）序号工程项目名称工地试验室名称/现场检测项目名称授权负责人授权负责人所持检测证书号