刘栓虎_机械通气的监测

机械通气基础与临床机械通气时的监护呼吸波形的监测机械通气时的监护压力监护PIP(吸气峰压)：即气道峰压，是整个呼吸周期中气道的最高压力，吸气末测得。正常值为9-16cmH２O。机械通气时应保持PIP40cmH２O，如40cmH２O，可发生肺部气压伤。平均气道压力（Paw）：为单个呼吸周期中的平均压力，Paw与氧合程度以及血流动力学监测相关。Paw能预计平均肺泡压力的变化，以及吸气和呼气阻力之间的关系。通气频率、吸气时间、PIP、PEEP、内源性PEEP和吸气流速波形等均能影响Paw。由于Paw可对氧合产生影响，应记录和监测Paw的变化。吸气平台压（Pplat）：又称暂停压（Pausepressure），这是吸气后屏气时的压力，正常值为5－13cmH２O。机械通气时应使暂停压35mmH２O。Pplat超过35cmH２O，气压伤的可能性增加。暂停压过高也使肺内血循环受影响通气容量的监护潮气量低限报警数值的设置，设定在低于预定潮气量（VＴ）10－15％的以下水平，平均每分钟通气量的低限报警数值也可设置在这一水平，即10－15％低于预定平均每分钟通气量的水平。潮气量或每分钟通气量的高限报警，应设置在高于预定EVＴ或每分钟通气量10％－15％以上的水平。这些报警装置对保证适当的肺泡通气很有价值，尤其对呼吸状态多变的患者特别适用。•呼出气潮气量(EVT)或每分钟通气量下降的常见原因：•①患者与呼吸机的连接管道脱落，或在患者－呼吸机的某一连接部位出现漏气。•②患者使用压力支持或压力控制的通气模式时，如果肺部出现顺应性的降低、气道阻力的增加，或有呼吸肌疲劳等表现时，均可有呼出气潮气量或每分钟通气量的下降。•③如果气道压力上升的报警的上限，呼吸机可排出“多余”的潮气量。•④流量传感器受潮，使所测定的呼出气潮气量发生误差。•⑤气体流量和吸呼比例不适当。此时需调整吸呼比例，增加吸气流速率。呼出气潮气量和每分钟通气量的增加的常见原因：①呼吸频率和潮气量的增加，其原因包括焦虑、紧张、疼痛、缺氧或发热、组织灌注不良、代谢性酸中毒等。②呼吸机参数设置不适当，包括潮气量、呼吸频率、灵敏度和压力支持水平等。“人机对抗”就是患者与呼吸机之间出现呼吸不同步，患者有急性呼吸窘迫的症状。•临床上患者有明显的呼吸困难、烦躁不安、鼻翼扇动、心动过速、多汗和血压升高等症状。•呼吸机上各种报警参数触发，包括：气道压力增加报警、潮气量降低报警等。•脉搏氧饱和度计显示低氧血症，血流动力学监测表现为不稳定状态，可伴有心律紊乱，甚至会出现休克或窒息。•患者与呼吸机发生对抗的常见原因：•1.与患者有关的因素：•①人工气道问题：气管插管或气管切开管上的气囊疝入，插管上移，支气管内插管；•②气道阻力突然增加：支气管痉挛，气道内分泌物增加；•③肺部顺应性急剧改变：张力性气胸，肺水肿；•④呼吸驱动力改变：中枢神经性高通气，呼吸肌疲劳；•⑤PEEPi的产生，致使需要更大吸气力量，结果使呼吸功增加。•⑥通气/灌注比例的突然变化：肺栓塞，体位改变后发生低氧血症。•⑦烦燥不安和焦虑：不适当的镇静，疼痛等有关•2.与呼吸机有关的因素：•①灵敏度设置太高或太低；•②吸气峰流速率设置不当；•③通气支持不恰当或氧输送存在某些问题；•④呼吸机管道中漏气或患者－呼吸机脱落。“人机对抗”的处理排除呼吸机及人工气道相关因素•及时纠正人工气道并发症，如支气管内插管，气囊疝入。•选用适当的机械通气模式，必要时增加FiO２和通气量，调节吸气流速、吸呼比例和PEEP。•检查呼吸机管道，如因痰液堵塞、管道不畅所致的“对抗”，应及时吸痰、排除管路中积水。•处理患者相关因素•对于张力性气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等原因产生的“对抗”，针对病因进行处理。•因烦躁、疼痛、焦虑所致的“对抗”，可酌情使用镇静、止痛剂，先使用药物抑制自主呼吸、再进行机械通气治疗。•自主呼吸频率过快，潮气量小的患者，如ARDS，当自主呼吸不能被镇静剂所抑制，可考虑使用非去极化肌肉松弛剂。呼吸波形的监测流量-时间曲线(F-Tcurve)压力-时间曲线(P-Tcurve)容量-时间曲线（V-Tcurve)压力-容量环（P-V环）流量-容量环（F-V环）流速：呼吸机在单位时间内在两点之间输送出的气体速度。流量：单位时间内每通过一点的气体容量。目前临床流量、流速均混用。流量时间曲线，横坐标为时间（sec），纵坐标为流速（flow)流量—时间曲线帮助鉴别通气类型帮助判断指令通气在吸气过程中有无自主呼吸帮助评估吸气时间帮助检查有泄漏帮助调节呼气灵敏度(Esens)帮助判断有无内源性呼气末正压(Auto-PEEP/PEEPi)帮助初步判断支气管情况帮助评估支气管扩张剂的疗效流量-时间曲线压力-时间曲线谢谢