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1長期照護給付結構共構下現金給付之探討-以德國長期照護保險制度為例台北大學社會工作學系林志鴻12005/5/20發表於「女性照顧：國家、社區、家庭」國際研討會（Taiwan/CanadianSymposiumonWomenandFamilyCare）。中華民國家庭照顧者關懷總會主辦。台北。（2005/05/20）大綱一、研究問題與旨趣二、德長期照護保險多元選擇可能之現金給付三、現金給付之性質、架構與實施四、實施之配套五、結語1本研究接受國科會補助，計畫編號：NSC89-2412-H-194-009，謹此致謝2中文摘要本文主要探討德國長期照護保險現金給付之結構、意涵、申請程序、要件、配套措施、以及其在整體制度中之位置、性質、功能與實物給付之關聯等議題。認為德國長期照護保險制度現金給付不是只給現金了事的不負責任給付項目。而是指長期照護保險人，於其法定保險給付項目中，在實物給付之外，另行提供被保險人現金給付之選擇權，由被保險人依法定應得額度，自行購買或支付服務費用給照護提供者而言。在周延考量以及從照護需要者與照護提供者雙重配套措施設計下，與實物給付形成照護分工而又具互補作用之有效良好給付項目。在照護需要者與非專業照護提供者所行之關係為非僱用關係。照護保險現金給付常被質疑其作為長期照護制度給付之關鍵在其容易引起道德危險、照護品質不足，以及容易限女性於照護牢竉之枷鎖中。但就德國制度實施經驗而言，這些質疑應該在現金給付申領要件、制度管控以及品質確保程序之中，以及連結現金給付與實物給付形成多元照護給付結構，以照護需要者照護自主選擇權為基礎之長照保險制度下，應該能夠將其如上之缺失加以有效降低。而其正面功能，如維護非正式照護部門照護功能、家庭照護有酬化、廣開照護多元人力參與照護服務之提供，以及彈性協調未來照護需求因戰後嬰兒潮老化高峰後可能出現照護需求減少下，過度投資之問題。周延而有充分考量與配套之照護現金給付能更充實的落實就地老化原則之實踐。關鍵字：照護現金給付；實物給付；照護自主選擇權；非僱用關係；道德危險；就地老化3一、研究問題與旨趣1980年代OECD國家社會政策重點在老年所得中斷生計維持之議題，1990年代以後則重點轉移到長期照護保障議題上（OECD1996）。主要之長期照護議題為如何面對人口結構老化過程中，照護需要事故之發展，以及適當解決方式之探討，包括制度體制選擇、制度原則、保障課題、保障對象等等制度化解決問題。其中一項重要之議題則為長期照護保障制度之給付結構設計議題，特別是應以如何之方式、提供哪些類別之給付項目，以滿足照護需要者所需？這一議題為本文關切之所在。所謂給付結構是指制度提供被保障者符合其照護需要之給付原則、服務項目與方式而言。給付原則是指制度提供之給付是提供實際服務或必要之非貨幣資源：實物給付；或是不直接提供照護需要者直接服務或非貨幣資源，而是直接支付現金：現金給付/直接支付（以下簡稱現金給付）？服務項目是指。提供方式是指。服務項目與方式皆涉及服務提供機構、組織之營運與管理，以及涉及之人力、專業，與工作環境條件等。本文不擬探討此些具體項目內容，而僅探討如果要建構長期照護保障制度，是否應將實物給付與現金給付共構，以實物給付、現金給付以及混合給付三種給付類型配合機構全住院式、社區式以及居家照護等之多元給付方式，同時做為制度提供遇照護事故之民眾選擇，滿足照護需要者於長期而動態之照護歷程中，因不同照護情境而呈現之多元照護需要類型之滿足。在長期照護制度化過程中，一般政策爭辯對於所謂之實物給付原則較無爭議。但是對制度是否也要提供現金給付/直接支付（directpayment），與實物給付共構，供照護需要者選擇使用，則有重大爭議，特別是1997年日本通過公共介護保險法時，不但將現金給付說成只是建構長期照護保障制度只有給錢了事之簡化給付方式，而且將現金給付與綑綁婦女於照護事務畫上等號，更使得一般女性主義者大為反感，以為現金給付是男性設計照護陷井，又將女性綑綁在照護地獄之中，而更加反感與恐慌。這一對照護現金給付之定位與指控，也因為日本長期照護保險制度經驗在國內掀起炫風，而隱隱然在台灣思考規劃長期照護制度之建構時，產生政策影響力。現金給付是否如日本厚生省所說：給錢了事；綑綁婦女於照護陷井，既如此間單，也如此負面意涵？是本文想要探討之議題之二。本文之方法將以OECD國家特別是歐盟會員國家如奧地利、德國、荷蘭、英國、瑞典等為選樣國家，尤其是被世界奉以為兩性平權模範之瑞典，也是日本社會政策模式嚮往之國度，探討這些國家是否在兩性平權議題中，是否在建構其各自的長期照護保障制度，也如同日本厚生省對現金給付之負面與鄙疑態度，並且在這些國家之長期照護保障制度之實踐經驗中，是否真如日本所言：綑綁女性於家庭照護之中，並且只是給錢了事之照護給付方式？還是這些國家非但不是採取這種態度，反而在1990年代後，或於既有長期照護相關保障制度提供之實物給付之中加上現金給付，或於新建立之制度中，將實物給付與現金給付加以共構，形成其長期照護保障制度給付結構之主要形式？其原因為何？目的為何？又以4何種方式與配套建構，加以實施？也將探討只提供機構式與專業照護服務而排除現金給付時，可能會有何種制度後果？而這重制度後果是否也在高唱只提供高品質機構式與專業照護服務而排除現金給付之日本，目前所面臨之問題，是否能免於照護等候名單（waitinglist）？列在照護等候名單之照護需要者比例多高？在此等候期間又須由誰照護？希望這些問題之釐清，或許可作為國內在探討長期照護保障制度有關給付結構時之參考。因此本文在探討這一議題時，策略上是先以這些選樣國家有關長期照護保障制度之給付原則做一比較，並探討其原因為何？目的為何？再輔以德國之社會的長期照護保險現金給付為例，加以說明整體制度之具體內涵與實施配套。從而，本文將以以下之問題為討論之重點，而以德國之長期照護保險制度有關照護現金給付之設計與實施經驗加以探討。問題包括：1、概念上而言，何謂社會保障制度上之現金給付？其意涵與可能方式又為何？而在長期照護保障制度上現金給付又具何種意義？意涵與可能方式又為何？與實物給付之異同為何？2、選樣國家長期照護保障制度現金給付在整體給付制度中居於如何之位置？具有如何之性質、功能與任務？3、德國長期照護保險制度現金給付在整體長期照護制度中居於如何之位置？具有如何之性質、功能與任務？給付申領要件與程序如何規範？如何加以結構？與其他如實物給付之關聯如何？4、現金給付有哪些正面、負向功能？如何透過制度規範導正照護需要者正當使用，使其給付能夠真正落實實施，防範道德危險的發生？有哪些包括從照護需要者，以及照護提供者兩個重要層面出發架構現金給付之配套措施，使得照護現金給付能更周延實施，發揮其長處降低其負面作用？依此，本文結構為一，前言與問題；二，德長照保險多元選擇可能之現金給付；三，現金給付之性質、架構與實施；四，實施之配套；五，結語。二、實物與現金給付共構為長照制度發展新趨勢1、選樣國家主要制度架構、類型與沿革2、現金給付與實物給付共構意涵、理念、結構與方式（）3、現金給付實施概覽與實施沿革、目的與政策著眼點在歐洲各國無論奧地利的長期照護現金制度（）、德國的長期照護保險制度（）英國的社區照護制度（）、瑞典的個人協助法（）、或荷蘭的長期照護保險制度，提供現金給付（cashpayment；Pflegegeldleistung）/直接支付（directpayments）（以下：現金給付）支持失能者，使其能夠更獨立的自主生活，並且能夠依自己之需要與偏好，在制度架構下，對於其所接受之服務能夠進行選擇（exercisechoice）以及管控（control），是相當新的發展。獨立自主生活意涵制度提供給個人的支5持，突破傳統透過專業者不但評估其需要，而且被動的被決定其需要之支持或服務之型式，朝向具彈性的以及隨照護需要者意願組合的支持方式（flexibleandtailor-made）。雖然不是所有的人都認同他，想要以此方式接受支持生活，但是這種方式的確能增強自主與自尊生活。表3.3.1：選樣國家長期照護體制主要特徵摡覽制度責任國家、社會、個體分擔合作：國家責任組織架構獨立組織運作舊法：與健保合併（1968新法：獨立組織運作（2000獨立組織運作（2000）社區照護制度（1994）身心障礙保障（舊法1972；新法：1994）國家德國荷蘭日本英國瑞典主要法律社會長期照護保險法（1994）長期照護保險法（2000）社會服務法（2006）公共介護保險法社區照護法個人協助法制度體制社會保險社會保險社會保險國家有限責任國家完全責任制度保障對象社會的以及私人的健康保險被保障對象（幾乎全民）全民65歲以上為第一類，40-65歲為第二類一定所得以下之民眾全民財產上之資格限制不必資產調查不必資產調查不必資產調查資產調查公民權制度財源與方式社會保險費。費率1.7%薪資與年金，由勞/雇；退休者/年金保險人各半分擔被保險人社會保險費10%部分負擔，其餘公庫與被保險人、雇主負擔一般稅收一般稅收給付結構現金給付與實物給付共構現金給付與實物給付共構只提供實物給付現金給付與實物給付共構現金給付與實物給付共構自主選擇權自主選擇權自主選擇權自主選擇權自主選擇權6給付類別現金給付、實物給付、混和給付實物給付與現金給付實物給付實物給付與現金給付實物給付與現金給付照護需要認定標準有2ADLs以及某些IADLs協助之需要有ADLsandIADLs障礙之需要者;護理需要一天不能超過三小時需協助需照護中度照護需要以上資料來源：鄭文輝等2005現金給付與實物給付模式之對照（不在好壞，而在適不適合照護需要者之需要，而且可以在一定期間內轉換）資格要件服務方式提供可能整合主體目的轉換現金給付透過申請需要評估認知功能主動選擇；依自己需要彈性組合非正式照護人力、機構專業人力、市場照護需要者或其家屬自主自尊自決半年轉；透過申請與確認，也可選擇混合給付實物給付正式照護人力、機構專業人力、市場半年轉；透過申請與確認，也可選擇混合給付西元2000年日本（舊）厚生省總結其國內專家學者研討之結果，得到正於規劃中之公共介護保險不提供現金給付之理由，認為「現金給付只要把聚集起來的保險費發放出去就可解決問題的話，則營運保險再輕鬆也不過了。但日本明知如此還是選擇比較困難的實物給付」（鄭文輝等2004，三-41頁）。誠如日本厚生省之結論，社會的長期照護保險（以下：長照保險）制度，如果制度只有提供現金給付，則營運保險再輕鬆也不過了。因為這樣的制度保險人只需負責收費與支付費用等簡單動作，不但比以往傳統之銀行業務都要簡單得多，因為至少社會保險人少了徵信與投資管理業務。但是長期照護制度因為牽涉到除了費用收繳與支付議題之外，還包括給付制度結構、服務遞送與品質確保等等問題。所以為承擔制度任務與達成制度目的，周延而可行的社會長期照護保險制度內涵，本質上7是比單純的只給現金的現金給付要複雜得多。不過，日本厚生省得到這個結論後，1997年立法通過而於2000年實施的日本公共介護保險不提供現金給付，僅提供實物給付（InKind；Sachleistungen）。反觀於1995實施的德國長期照護保險制度，雖然德國在立法未通過前，也對是否實施現金給付多所討論研議，包括其功能、範圍、要件等（Meyer1996，69-73）。許多專家甚至以當時德國已實施之各社會保險體系，如與長照保險制度類型相近之健保為例，廣泛而深刻的探究論述社會保險介入長照制度所可能引起的道德危險問題（Moralhazard），包括可能誘引過度照護給付需求（Ueber-NachfragenachPflegeleistungen）；過度提供照護機構設施人力問題（Heimsog-Effekt）2。1994年德國立法通過長照保險法，不但提供了日本厚生省認為「比較困難的實物給付」部分，而且在制度任務滿足多元需要之考量以及周延設計之配套下，搭配提供照護現金給付（InCash；Pflegegeldleistung），而且增加含括實物與現金不同比例之混合給付（Kombinationle