朗格汉斯组织细胞增多症病例分享神经内科2019年9月30日星期一02:13第2张病历摘要中年男性,急性起病;反复发作性构音障碍8+小时,每次持续时间不等,休息后稍好转,发作数次。既往史:1999年因脑出血于我院行双侧脑室外引流术,好转出院后无明显后遗症,未进一步搜索病因。有大量吸烟、饮酒史10+年。神清,轻度构音障碍,口角稍向左偏,伸舌居中,四肢肌力肌张力正常,感觉、共济正常。NIHSS评分2分。辅助检查:头部CT:双侧额骨局部缺损,为术后改变;左侧额叶局部脑回肿胀,建议MR检查排除梗塞。2019年9月30日星期一02:13第3张诊疗过程入院诊断:1、脑梗塞(桥脑?内囊膝部)?;2、脑出血后遗症期。诊疗经过:入院后完善相关检查,暂予抗血小板、改善循环、神经保护、对症支持治疗。2019年9月30日星期一02:13第4张辅助检查血常规、电解质、肝肾功、血脂、凝血图检查基本正常。随机GLU6.87mmol/L↑。OGTT示:空腹示:血糖4.04mmol/L。血糖(餐后2小时):7.95mmol/L↑。肿瘤全套、前列腺相关抗原测定、糖化血红蛋白、免疫球蛋白+补体、甲功、感染性疾病未见明显异常。头颅MRI平扫+增强:1、左侧额叶囊性结节,周围水肿带,左顶骨骨质破坏,脑膜结节状增厚强化,转移?肉芽肿病变?请组织学检查。2、右额叶软化灶,额骨术后表现。头颈部CTA示:左侧额叶低密度影,周围血管绕行,余头颈部CTA显示血管未见异常。胸部CT示:2、右额叶软化灶,额骨术后表现。右肺下叶背段纤维硬结,双肺下叶基底段纤维化病灶及坠积效应。心电图示:大致正常心电图。心脏彩超:主动脉稍增宽,左室舒张顺应性降低、收缩功能测值正常。颈部血管彩超示:右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成2019年9月30日星期一02:13第5张T22019年9月30日星期一02:13第6张T12019年9月30日星期一02:13第7张DW2019年9月30日星期一02:13第8张ADC2019年9月30日星期一02:13第9张矢状位T22019年9月30日星期一02:13第10张FLAIR2019年9月30日星期一02:13第11张T12019年9月30日星期一02:13第12张T12019年9月30日星期一02:13第13张胸部CT2019年9月30日星期一02:13第14张诊疗过程患者言语不清无改善,并逐渐发展为持续性言语不清。患者颅内未见新发梗塞灶,颅内外血管未见明显狭窄,脑梗塞诊断依据不足,左侧额叶病变性质不明确,于06月25日转神经外科进一步治疗。2019年9月30日星期一02:13第15张转入后积极完善术前准备。行18氟-脱氧葡萄糖断层显像示:1、左顶骨骨质破坏,局部软组织团块影,18氟-脱氧葡萄糖代谢增高,考虑肿瘤性病变。2、左额叶低密度影,葡萄糖摄取减低,考虑囊性占位。3、右额骨骨折缺损,头皮软组织凹陷,考虑术后改改变。4、全身其余部位18氟-脱氧葡萄糖代谢显像未见明显异常。于2017年07月07日术中神经电生理监测下行左额顶部占位病变切除,人工颅骨修补术术中见左额顶部结节样病变,大小约1*1*2cm3,淡黄色,质地韧,血供较丰富,边界欠清,其下一囊性病变,内含囊液。邻近颅骨骨质侵蚀、破坏,累及内外板边界不规则,外突向头皮下软组织,侵累及部分颞肌及筋膜,局部头皮水肿。颅内硬脑膜较大范围增厚,部分蛛网膜受累黄染、增厚并侵及脑皮质下脑内形成囊性病变。术后(2014-07-11)复查头颅MRI平扫+增强:颅脑平扫+增强,与2014-6-21MRI片比较:左侧额叶见约2.7*1.9cm大小长T1长T2信号囊状影,周围见片状长T1长T2信号,DWI呈环状稍高信号,增强后轻度环状强化。左侧额顶部薄层硬膜下积液。左侧额颞骨缺如并见钛网修补,局部头皮水肿,颅内脑膜范围较大增厚强化,并呈结节状强化。右额叶条状长T1长T2信号,未见弥散受限,未见异常强化,额骨术后表现。中线略右移位。颅脑平扫+增强,与2014-6-21MRI片比较:1、左侧额叶囊性病灶,较前增大,周围水肿带范围增宽,左额颞骨缺如并钛网修补术后。左侧额顶部薄层硬膜下积液。中线略右移位。2、右额叶软化灶,额骨右侧术后表现。2019年9月30日星期一02:13第16张术后复查,T22019年9月30日星期一02:13第17张T12019年9月30日星期一02:13第18张DWI2019年9月30日星期一02:13第19张2019年9月30日星期一02:13第20张2019年9月30日星期一02:13第21张T22019年9月30日星期一02:13第22张FLAIR2019年9月30日星期一02:13第23张T12019年9月30日星期一02:13第24张2019年9月30日星期一02:13第25张术后病检示:(左额顶部、颅内占位、颅骨)朗格汉斯细胞组织细胞增生症。血液风湿免疫科会诊建议进一步完善胸腹增强CT了解有无其它部位侵犯,同时患方同意化疗,后期出院后可至血液科进一步化疗。患者出院后于363医院行伽马刀治疗。目前患者言语不清较前明显缓解。郎格罕细胞组织细胞增生症LangerhansCellHistiocytosis,LCH2019年9月30日星期一02:13第27张概述是一组病因不明、临床表现多样、多发于小儿的疾病,男多于女。其共同的组织学特点是郎格罕细胞增生、浸润,并伴有嗜酸细胞、单核—巨噬细胞和淋巴细胞等不同程度的增生。目前多认为它们是一组与免疫功能异常有关的反应性增殖性疾病。LCH通常累及的器官包括骨骼(特别是颅骨和中轴骨)、肺脏、中枢神经系统(特别是下丘脑区域)以及皮肤,以受累器官的数量进行分类。临床表现与分型(一)勒-雪病(Letterer-Siwedisease,LS)1.发病年龄:多在1岁以内发病起病急,病情重,病变广泛,可侵犯全身多个系统器官。2.发热:热型不规则,高热与中毒症状不一致。3.皮疹:多分布于躯干、头皮发际部,四肢较少;为红色或棕黄色斑丘疹继而呈出血性,亦可呈湿疹样、脂溢性皮疹,以后结痂,脱痂后留有白斑或色素沉着。各期皮疹可同时存在,常成批发生。4.肝脾和淋巴结肿大:肝、脾中、重度大,脾大较为明显,肝功能异常和黄疸,多有淋巴结肿大。5.呼吸道症状:常有咳嗽、气促、青紫,但肺部体征不明显。可合并肺大泡或白发性气胸等可有喘憋症状,甚至导致呼吸衰竭而死亡。6.其他有贫血、中耳炎、腹泻和营养不良等。(二)韩-薛-柯病(Hand-Schuller-Christiandisease,HSC)1.发病年龄:多见于2~4岁,5岁后减少。起病缓慢,骨和软组织器官均可损害。2.骨质缺损:颅内缺损最早、最常见:除颅骨外,可见颌骨破坏,牙齿松动、脱落,齿槽脓肿等;骨盆、脊柱、肋骨、肩胛骨和乳突等亦常累。3.突眼:由于眶骨破坏而表现为眼球凸出和眼睑下垂,多为单侧。4.尿崩:垂体和下丘脑组织受浸润所致,个别患儿可见蝶鞍破坏。5.其它有孤立、稀疏的黄色丘疹,呈黄色瘤状;久病者可导致发育迟缓。(三)骨嗜酸细胞肉芽肿(eosinophilicgranulomaofbome,EGB)发病年龄:于各年龄组,多于4~7岁发病。骨骼破坏:本型的主要表现为单发病灶,颅骨最常见,其他有下颌骨、四肢骨、骨盆骨和脊椎等;椎骨受累可出现脊髓压迫症状。其他:多发病灶者或伴有发热、厌食、体重减轻等;偶有肺嗜酸细胞肉芽肿。2019年9月30日星期一02:13第34张溶骨性或穿凿样骨质破坏2019年9月30日星期一02:13第35张2019年9月30日星期一02:13第36张浮牙征(四)混合型多于1~2岁起病,其临床表现相当于勒-雪氏病和韩-薛-柯氏病联合表现,主要为发热、贫血、耳溢脓、肺部浸润、肝脾肿大等。重者除有LS的典型皮疹和肺部改变外,同时又具有HSC的尿崩、突眼和骨质缺损;轻者可无皮疹或皮疹不典型,但多有骨骼破坏。(五)单一器官损害型各年龄组都有,可单独发生于肺、肝、脾、淋巴结、皮肤等器官,而不伴其他器官损害。临床表现取决于所累及的器官和损害的程度。•Langerhanshistiocytosis(Eosinophilicgranulomaoflung).Fourselectednon-enhancedaxialCTscansofhechestshowmultiplesmall,irregularly-shaped,cystsofvaryingsizeswiththinwallsscatteredthroughoutthelungs(yellowarrows)butpredominantlyseenintheupperlungfieldswhilesparingthecostophrenicanglesandlungbases(bluearrow).辅助检查1.血液学检查:不同程度的贫血;白细胞数正常、减少或增多;血小板数正常或减少。HSC血象改变较LS少而轻。EGB多无血象变化。10%~15%患者骨髓可见组织细胞增多,偶见巨核细胞减少。2.X线检查(见图):3.病理检查:皮疹压片和病灶活检发现LC是诊断的重要依据。有条件时应作电镜检查。病理切片发现CD31/S-100、CD1a、CD40/CD40和趋化因子CC及其配体CCL20/MIP3α表达增加。4.其他α-D甘露糖酶试验阳性,花生凝集素结合试验阳性。WhatisLangerhansCellHistiocytosisBIRBECKGRANULES,EM–TennisracketshapedstructuresfoundinLangerhanscellsinhistiocytosisX(Langerhanscellhistiocytosis)Langerhanscellsaredendriticcells,thatistheyhavehair-likestructuresjuttingoutofthecellbody.诊断国际组织细胞协会订出了病理诊断标准如下:1.初诊压片、皮肤活检、淋巴结、肿物穿刺或手术标本发现组织细胞浸润。2.诊断初诊的基础上,且具下述4项指标的2项或2项以上:①ATP酶阳性;②CD31/S-100阳性表达;③α-D甘露糖酶阳性;④花生凝集素结合试验阳性。3.确诊电镜在病变细胞内发现Birbeck颗粒和/或CD1a抗原阳性。表:LCH的临床评分及分级年龄受累器官器官功能损害评分条件>2岁≤2岁<4个≥4个无有计分010101(0分:Ⅰ级;1分:Ⅱ级;2分:Ⅲ级;3分:Ⅳ级)治疗:治疗方案应根据临床分型和分级而定。(1)化学治疗由于化学药物等综合治疗措施进展,本病,尤其是重症患者的预后大为改观。由于本病不是恶性细胞浸润,目前多不主张强化疗方案,VP方案:泼尼松,每日40~60mg/m2,分次口服;长春新碱每次1.5~2mg/m2,每周静脉注射1次;一般用8~10周。VCP方案为上述方案加环磷酰(CTX):VP同上,CTX每200mg/m2,静脉滴注,每周1次,共6~8周。近年主张采用:足叶乙甙150mg/m2,静脉滴注,或300mg/m2,口服,连用3天,每3~4周为1疗程,共用6个月;该药对其他化疗药物耐药者效果明显。(2)免疫治疗:病情严重的Ⅲ一Ⅳ级病儿,在化疗的同时,可选用胸腺肽、α-干扰素、环孢菌素A。(3)其他:对于单纯骨损害者,可试用吲哚美辛(indomethacin),每日1~2.5mg/kg,平均疗程6周,有一定的疗效。尿崩症可用鞣酸加压素或去氨加压素(DDAVP)治疗。生长发育障碍者可试用生长激素。(4)放射治疗小剂量(4-6Gy)局部照射可控制局限性损害,也适于病变广泛或病变部位不能手术者。(5)手术治疗局部EGB可手术刮除。5岁者可采用手术加化疗,或单用化疗。(6)其他控制感染,加强支持治疗。预后本病预后与发病年龄、受累器官多少、器官功能损害及初期治疗反应有关。年龄愈小,受累器官愈多,预后愈差;年龄5岁,单纯骨损害