直肠癌术后吻合口瘘

直肠癌术后吻合口瘘定义•(1)结肠一直肠吻合处、结肠一肛管吻合处肠壁完整性的缺失，造成肠腔内外空间的相通。•(2)吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口漏。国际直肠癌研究小组(ISREC)；2009流行病学•国外文献报道l%-19%•国内文献5%-10%•池畔回顾2000年-2012年931例直肠癌保肛手术患者的临床资料，吻合口漏的发生率为4.51%(42/931)。•我科2013年-2014年危险因素男性高龄肥胖营养不良吸烟低蛋白贫血肠道准备糖尿病史术前行新辅助放化疗中低位直肠（10cm，尤其5cm下）术前危险因素•术中：手术时间术中出血量吻合口位置吻合口张力吻合口血运其他：主刀技术吻合器械危险因素贫血低蛋白血糖控制非甾体抗炎药使用•术后危险因素•争议腹腔镜vs开腹欧洲COLORⅡ临床试验研究结果表明：直肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与开腹手术组分别为12.58%(58/461)和10.42%(25/240)，两者比较，差异无统计学意义(P0.05)。Meta分析中，腹腔镜组吻合口漏发生率为7.6%，而开腹手术组为8.9%，两者比较，差异无统计学意义(P0.05)临床表现•典型表现：•①发热•②直肠刺激征、急性弥漫性腹膜炎体征。•③盆腔引流量增加及性状改变（呈混浊、脓性，引流出气体或粪渣样物质）•④行直肠指检可触及吻合口漏口。•⑤重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染性休克等。⑥辅助检查：WBC或中性粒细胞、CRP、CT、MRI、经肛门或经腹部引流管造影检查可发现吻合口漏口及周围积液。⑦直肠镜检查可发现吻合口漏口。临床表现•(2)非典型表现：•不规则中低热、便频、里急后重，随后渐出现腹下区局限性腹膜炎和（或）麻痹性肠梗阻，盆腔引流物可有絮状物•盆腔感染？典型吻合口漏分级•A级：术后常无特殊临床症状及体征，仅可能在造口闭合前行影像学检查时发现漏，可能导致造口闭合延迟，对术后治疗无影响。•B级：患者腹膜炎的临床表现常不典型或较局限，这类患者仅需抗感染及局部引流治疗。•C级：患者有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表现，严重者可出现粪性腹膜炎，常需急诊手术干预。国际直肠癌研究小组(ISREC)；2009早期预测•高峰期：术后3-5天•Ellebaek和Qvist发现联合检测IL-4、IL-6和IL-IO的变化情况可早期准确预测是否有吻合口漏。•Scepanovic等发现术后第3天的CRP135mg/L，则一般不会发生吻合口漏（其阴性预测值为95.4%）且可以办理出院。•Daams等通过放置腹膜微透析管来持续监测腹腔内的乳酸水平，以此了解吻合口周围局部代谢及缺血情况•三摸+密切关注引流情况•生命体征•腹部体征•肛门治疗•保守：心电监护•吸氧•禁食•补液•抗感染（可依据药敏）•生长抑素•保持引流通畅•扩肛手术