腹腔镜手术的麻醉

腹腔镜手术麻醉的相关问题•腹腔镜手术概述•CO2气腹对呼吸的影响•CO2气腹对循环的影响•腹腔镜手术的麻醉管理•腹腔镜手术的并发症概述•1970s：妇科腹腔镜•手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除术、通液及绝育术等•适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人3微创手术日益成为趋势•减少创伤、减轻术后疼痛•缩短病人住院日•节俭医疗资源和费用•尽快恢复病人的日常生活4气腹对呼吸的影响：高碳酸血症5处理肺泡通气量↑↑•腹腔内压力(IAP)↑•腹压↑•胸肺顺应性↓，肺泡通气量↓•CO2本身的影响•CO2通过腹膜的快速吸收•CO2气胸、气肿或气栓病理生理变化→PaCO2升高•开始气腹时腹内压小于10mmHg：CO2吸收量与腹内压成正比大于10mmHg：CO2吸收量不再增加而呈平台•手术结束时腹腔降压：残留CO2吸收加快，组织储留的二氧化碳释放入血术后短期内PaCO2仍会偏高•加强术后呼吸功能监测6•监测指标：呼气末CO2分压(PETCO2)、动脉CO2分压（PaCO2）脉搏氧饱和度(SpO2)•PaCO2－PETCO2差值(Δa-ETCO2)正常3-5mmHg：•术前肺功能正常者(ASAⅠ-Ⅱ)：PaCO2和PETCO2一致；•术前肺功能异常者(COPD、ASAⅢ-Ⅳ)：PaCO2»PETCO2：PETCO2不能反映PaCO2•PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标及时监测有创的PaCO2(血气分析)7病理生理变化→通气功能改变•临床研究证实无心肺疾病者，IAP≤14mmHg，头高或头低10-20度，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比值基本不变•IAP稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏的顺应性无明显变化•ASAⅢ-Ⅳ级，IAP↑，胸廓和肺脏的顺应性↓30-50%•肥胖患者，膈肌上抬，功能残气量降低50%，气道压升高，肺通气/血流比值失调8病理生理变化→通气功能改变A气腹前B气腹后30min•TV(ml)潮气量•Ppeak(cmH2O)气道峰压↑•Pplat(cmH2O)气道平台压↑80%•C(ml/cmH2O)肺总顺应性↓•PETCO2(mmHg)呼气末CO2分压↑气腹前后压力－容量环变化9气腹对循环功能的影响影响因素：•高IAP•特殊体位•高CO2血症•迷走神经反射亢进•多源性心律失常10平均动脉压(MAP):↑心率(HR):↑外周血管阻力(SVR):↑肺循环阻力(PVR):↑每搏输出量(SV):↓心输出量(CO)、心脏指数(CI):-↓中心静脉压(CVP):不定静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV)↓11心输出量COCO减少10-30%：回心血量↓、前负荷↓气腹的充气期下降程度与充气速度、气腹压有关手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应心脏前负荷。预防：扩容、头低位12外周血管阻力SVR原因：气腹：胸腔压力增高体位：头低位CO下降：交感功能兴奋手术：神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、加压素）处理：加深麻醉13心律失常«原因：高碳酸血症牵拉腹膜，迷走神经张力↑交感神经兴奋，心肌耗氧↑气栓«表现：心动过速或过缓、室早，甚至室颤，心博停止气腹术中突发恶性心律失常，要考虑气栓形成的可能。14腹腔镜手术的麻醉管理麻醉原则：应以快速、短效，能解除人工气腹不适，能避免CO2气腹性生理变化为原则麻醉选择：•气管插管全麻•椎管内麻醉15麻醉管理→椎管内麻醉•适应症：腹腔镜（下腹部）妇科手术•优点：并发症能早期发现•缺点：要求麻醉平面很宽，对循环影响大手术刺激牵拉反射病人不适常需辅用强效麻醉性镇痛剂呕吐、误吸的危险气腹所致的生理改变不易纠正和控制不宜推荐采用16麻醉管理→气管内插管全麻•适应症：适用于各种腹腔镜手术的麻醉。•优点：•能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适•可控制膈肌活动，有利于手术操作•有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气•能及时调节通气量，维持PaCO2在正常范围•缺点：•术后恶心呕吐•气道损伤最适宜的麻醉方法17腹腔镜手术常见并发症•皮下气肿•气胸、纵膈气肿、心包积气•支气管内插管•气栓---最危险的并发症18并发症→CO2皮下气肿•原因：腹腔外充气•症状：PaCO2和Δa-ETCO2升高，难以控制•处理：暂停手术，降低IAP(IAP10mmHg)•预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU)高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是COPD病人）19并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿•原因：»胸膜破裂、肺大泡破裂»胚胎时期残留的腔隙（胸膜腔、心包腔）•症状：•胸肺顺应性↓气道压↑•PaCO2和PETCO2↑•PETCO2↓(张力性气胸、心包气肿)•诊断：•胸部听诊和X-ray胸透•腹腔镜:一侧膈肌异常活动20并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿•CO2气胸处理：•停止充气，降低IAP•调整通气设置，采用PEEP•纠正低氧血症•避免胸腔穿刺（先天性肺大泡引发张力性气胸必须进行胸腔穿刺，禁止使用PEEP)21并发症→气管导管误入支气管•原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上移，多见于妇科头低位•表现：SpO2迅速↓，气道压陡↑•处理：恢复体位，调整气管插管位置22并发症→CO2气腹栓塞气栓的发生率低，但后果最严重！•原因：•注入CO2过快，即一开始流速高•维持压力高，尤其病人反复呛咳•损伤血管床过多或手术创面大CO2经破裂的静脉或静脉窦，挤入组织间隙，进入上下腔静脉，至右心。23并发症→CO2气腹栓塞•宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见•表现：与气栓大小、进气速度有关»少量气栓(0.5ml/kg)：心脏Doppler声音改变和PAP↑»大量气栓(2ml/kg)：心动过速、心律失常、低血压、CVP↑、心脏听诊“磨坊”样杂音、紫绀、ECG右心扩大右室衰竭。SpO2↓、PETCO2↓24并发症→CO2气腹栓塞诊断性治疗：•诊断性治疗是围麻醉期间常采用的手段！★研究显示：CO2栓塞引起的局灶肺水肿：为通透性，采用强心、利尿，皮质激素和减少肺水肿形成的长托宁等常效果明显。25并发症→CO2气腹栓塞治疗----•停止气腹•头低左侧卧位，减少气体进入肺动脉•增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响•循环功能支持•必要时插右心导管或肺动脉导管抽气•可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗26谢谢聆听！27