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供货企业名称法定代表人企业类型企业地址邮政编码发证机关有效期营业期限注册资金身份证号联系电话采购员意见：签字：年月日质量负责人审核意见：签字：年月日药店负责人审核意见：签字：年月日填表人：经营或生产许可证号经营或生产范围发证日期营业执照登记机关注册商标供货企业联系人法人委托授权书药店首营企业审批表进口药品注册证进口药品检验报告书
