血气分析六步法

血气分析六步法[第一步]•[第一步]根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性•[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]，如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误的[第二步]•[第二步]是否存在碱血症或酸血症？•pH7.35酸血症pH7.45碱血症通常就是原发异常•记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒•你需要核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙[第三步]•[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？•在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓碱中毒代谢性pH↑PaCO2↑[第四步]•[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？•通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）•如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常•异常预期代偿反应校正因子•代谢性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2•急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=24+[PaCO2-40)/10]•慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高=24+[(PaCO2-40)/3]•代谢性碱中毒PaCO2升高=21+0.7x(∆HCO3-)±1.5•急性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=24-(∆PaCO2/5)•慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=24-(∆PaCO2/2)[第五步]•[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）•AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2•正常的阴离子间隙约为12mEq/L。•对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L。•如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙•AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释应怀疑中毒[第六步]•ΔAG=测得的AG-正常的AG•预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]•If＜22,还有酸中毒•If＞26,代谢性碱中毒•22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱。Case1•1个22岁糖尿病男性发生了严重的呼吸道感染，检验数值如下？•Na+=128K+=5.9•Cl-=94HCO3-=6•PCO2=15PO2=102•pH=7.19BG=324•Step1:数据是否相符合？•Step2:碱血症还是酸血症•Step3:原发是呼吸性的还是代谢性的？Case1•Na+=128K+=5.9•Cl-=94HCO3-=6•PCO2=15PO2=102•pH=7.19BG=324•Step4:在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5×6+8±2=17±2所以，测得的PaCO2=15是在预计的15-19之内，所以代偿在正常范围内，即没有发生失代偿，没有发生呼吸性碱中毒。•Step5:阴离子间隙aniongap:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=128-94-6=2812。即高AG性代谢性酸中毒。•Step6:ΔAG=28-10=18预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]=18+6=24预计的[HCO3-]=18+6=24在22-26之间。因此，该病人是单纯代偿性代谢性酸中毒。结论：糖尿病酮症酸中毒。Case2•一个32岁男性病人，有慢性饮酒病史，到急诊室就诊，主诉有恶心、呕吐和腹痛三天。四小时之前吃了点食物以求缓解疼痛。意识清楚，体检没有异常发现。•Na+=132K+=3.9•Cl-=82HCO3-=4•PCO2=10PO2=110•pH=7.25BG=68•BUN=14bloodalcohol=106•尿液分析:protein-,ketones-,有结晶•Step1:数据是否相符合？•Step2:碱血症还是酸血症：酸血症•Step3:原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性的•Step4:在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5×4＋8±2=14±2所以，测得的PaCO2=10是在预计的12-16之外，即有原发性呼吸性碱中毒。Case2Na+=132K+=3.9•Cl-=82HCO3-=4•PCO2=10PO2=110•pH=7.25BG=68•BUN=14bloodalcohol=106•尿液分析:protein-,ketones-,有结晶•Step5:阴离子间隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=132-82-4=4612即高AG性代谢性酸中毒。•Step6:ΔAG=46-10（12）=36预计的[HCO3-]=36+4=40因此，该病人除了高AG代酸还有代谢性碱中毒（If＞26,代谢性碱中毒）•结论：乙二醇中毒引起的高AG的代谢性酸中毒，呕吐引起的代谢性碱中毒，并存呼吸性碱中毒，是一个三重的酸碱平衡紊乱。Case3•一个46岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，CXR提示右下肺渗出.•Na+=140K+=4.1•Cl-=98HCO3-=30•PCO2=66PO2=38•pH=7.28•Step1:数据是否相符合？•Step2:碱血症还是酸血症：酸血症•Step3:原发是呼吸性的还是代谢性的？呼吸性的•Step4:在代偿范围内吗？急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=24+[PaCO2-40)/10]=24+（66-40）/10=27。慢性呼吸性酸中毒=24+[PaCO2-40)/3]=24+（66-40）/3=33。该病人，HCO3-=30，在27和33之间，所以是一个慢性过程急性加重。•最大可能诊断：COPD并肺炎，慢性过程急性加重。Case4•一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU,身边发现一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯化钾和阿斯匹林。胸部X片提示肺水肿。•Na=140K=2.8•Cl=108HCO3=10•PCO2=16PO2=106•pH=7.42•Step1:数据是否相符合？•Step2:碱血症还是酸血症：pH=7.45,正常的，但不能排除酸中毒和碱中毒同时存在。•Step3:原发是呼吸性的还是代谢性的？pH=7.15,PaCO2=49代谢性和呼吸性酸中毒。•Step4:在代偿范围内吗？Case4•Na=140K=2.8•Cl=108HCO3=10•PCO2=16PO2=106•pH=7.42•Step5:阴离子间隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]A=140-108-10=22•因此，该病人属于高阴离子间隙代谢性酸中毒•Step6:ΔAG=测得的AG-正常的AG=22-10=12•预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]=12+10=22•该患者是一个水杨酸中毒引起的高AG代谢性酸中毒和肺水肿引起的呼吸性碱中毒Case5Case5Case5谢谢