呼衰有创机械通气流程

据ARDSnet调整FiO2和PEEP40mmHg≤PaCO2≤60mmHg急性低氧性呼吸衰竭模式选择：VCV基本参数设置PEEP：5cmH2OFiO2:100%VT：6ml/kgRR：12-20次/分Plat＜30cmH2O降低FiO2维持88%＜SpO2＜95%VT不变降低VT1ml/kgPlat＜30cmH2O降低FiO2≤40%失败更改PSV模式，SBT脱机拔管成功FiO2＞0.6，PEEP＞10cmH2O肺复张、俯卧位神经肌肉阻滞剂，ECMOPaCO2＜40mmHg减慢RR,镇静镇痛增加RRPaCO2达标PaCO2＞60mmHgpH＜7.2PaCO2＞60mmHgpH＜7.2否是是否否急性低氧性呼吸衰竭有创通气治疗临床路径思路急性低氧性呼吸衰竭有创通气治疗临床路径思路重症基层行2017-6-22目的•规范急性呼吸衰竭呼吸治疗•提高急性呼吸衰竭呼吸治疗成功率，降低死亡率急性低氧性呼吸衰竭模式选择：VCV基本参数设置PEEP：5cmH2OFiO2:100%VT：6ml/kgRR：12-20次/分据ARDSnet调整FiO2和PEEP40mmHg≤PaCO2≤60mmHgPlat＜30cmH2O降低FiO2维持88%＜SpO2＜95%VT不变降低VT1ml/kgPlat＜30cmH2O降低FiO2≤40%失败更改PSV模式，SBT脱机拔管成功FiO2＞0.6，PEEP＞10cmH2O肺复张、俯卧位神经肌肉阻滞剂，ECMOPaCO2＜40mmHg减慢RR,镇静镇痛增加RRPaCO2达标PaCO2＞60mmHgpH＜7.2PaCO2＞60mmHgpH＜7.2否是是否否有创机械通气•人工气道----首选经口气管插管•参数设置----原则：呼吸力学目标导向----呼吸模式：VCV，VT:6ml/kg----监测：plat＜30cmH2O----理想体重计算：--男性理想体重＝50＋0.91×（身高cm-152.4）--女性理想体重＝45＋0.91×（身高cm-152.4）急性低氧性呼吸衰竭模式选择：VCV基本参数设置PEEP：5cmH2OFiO2:100%VT：6ml/kgRR：12-20次/分氧合目标•SpO2在88-95%，或PaO2在55-80mmHg•FiO2和PEEP设置肺复张•适用条件--FiO2在50%以上才能维持目标氧合的患者，均应做可复张性评估•肺可复张性评估方法--CT、超声、P-V曲线PEEP由5-15，满足以下三条之中的两条既是--P/F升高--PaCO2下降--顺应性升高肺复张方法•最常用SI，控制性肺膨胀，30-50cmH2O，20-40s（40-40）•PEEP递增法，麻烦，5cmH2O/2min→→PIP40-45•PCV法，PIP40-45/PEEP15-202min氧合目标•SpO2在88-95%，或PaO2在55-80mmHg•FiO2和PEEP设置俯卧位通气•适用情况--PEEP＞10cmH2O，FiO2＞0.6，Plat＞28cmH2O时，P/F＜150的患者•时间：至少16小时/天早期应用神经肌肉阻滞剂•指征：--P/F＜150--各种措施实施后--呼吸窘迫，自主呼吸过强，无法实施小VT•实施--充分镇痛镇静•评估效果：P/F、plat、气压伤•注意：短期应用24-48小时PaCO2调整•目标：40mmHg≤PaCO2≤60mmHg，pH＞7.30•RR调整：6-35次/分•miniECMO--可有效清除CO2，--给超保护小VT通气（＜3ml/kg）创造条件ECMO•使用条件----P/F＜80，持续6小时----严重酸中毒，pH＜7.15----小VT时，plat仍＞35•禁忌----plat＞30，MV＞7天----FiO2＞0.8，MV＞7天----血管受限----晚期病人----抗凝禁忌有创通气撤离•神志清楚•循环稳定（多巴胺＜5ug/kg/min或正肾＜20ug/min）•呼吸机条件：PSV，FiO2＜0.4，PEEP≤5cmH2O，Sp02＞95%或P/F≥250或35mmHg≤PaCO2≤50mmHg或浅快呼吸指数≤105SBT观察指标浅快呼吸指数（RR/VT）RR、VT、HR或心律失常、Sp02＜95%成功指标RR/VT＜105,8＜RR＜35，VT＞6ml/kgHR＜140次/min或变化＜20%无新发心律失常SpO2＞90%辅助治疗•镇痛镇静•营养支持•主被动活动谢谢急性低氧性呼吸衰竭有创通气实战某天夜间11：00，您在ICU值班，接到急诊打来的电话：（1）年轻女性，28岁，因“咳嗽、咳痰、发热4天，加重伴胸闷、气喘半天”急诊就诊（2）身高160cm，体重80kg，RR40次/分，HR150BPM，BP180/110mmHg，烦躁，口唇紫绀，双下肺呼吸音明显减低，面罩吸氧8L/min情况下，SpO2仅在85%1.呼衰问题（一）您的意见•A.立即气管插管后收入ICU•B.面罩加压给氧，SPO2上升至90%以上后气管插管，收入ICU•C.立即收入ICU•D.在抢救室应用无创机械通气，氧合改善后收入ICU您在病房准备有创呼吸机并设置参数•问题二.1：您选择的呼吸模式为•A.容量控制通气模式•B.压力控制通气模式•问题二.2.您选择VCV模式，您设定潮气量为•A.320mlB.480mlC.420mlD.640ml•问题二.3:您选择的初始吸氧浓度为•A.50%B.80%C.100%D.60%•问题二.4：您初始设置PEEP为•A.5-6cmH20B8-10cmH20C.10-12cmH20D.2-3cmH20•病人到达您的ICU，您和同事立即给病人接上呼吸机机械通气，同时监测SPO2等生命体征，这时您发现：呼吸机P-t曲线和监测数值提示，Ppeak45cmH2O，Pplat40cmH2O，而您设置的气道高压报警界值为40cmH2O,呼吸机频繁报警•问题三.你的处置是•A.调高气道压力高限报警值到50cmH2O•B.调低设置的潮气量，保持Pplat在30cmH2O以下•C.考虑气道有痰液阻塞，请护士吸痰•D.考虑为病人烦躁导致的人机对抗，给于充分镇静•病人在FiO2100%,PEEP8cmH2O初始设置条件下，SPO2仅能在90%，动脉血气分析提示：PH7.34，PaO260mmHg，PaCO228mmHg•问题四：您下一步需要•A.肺复张•B.增加PEEP•C.根据P-V曲线调整PEEP•D.继续观察，30分钟后复查血气•问题五：如果您选择做肺复张，您用何种方法•A.持续肺膨胀•B.PEEP递增法•C.PCV法•D.大潮气量法•问题六：肺复张后，SPO2升高到96%，您的下一步呼吸及调整•A.逐渐减低FiO2维持SPO290%•B.增加PEEP维持SPO290%后减低FiO2•C.同时减低FiO2和PEEP•D.继续观察，30分钟后复查血气•您调低潮气量为290ml，实施肺复张后将PEEP调到12cmH2O，SPO2维持在95%-96%，您逐渐减低FiO2至60%，SPO293%，Pplat32cmH2O，复查动脉血气：PH：7.27，PaO2：65mmHg，PaCO2：45mmHg•问题七：您下一步机械通气治疗•A.实施俯卧位通气•B.应用神经肌肉阻滞剂•C.增加PEEP到15cmH2O•D.增加潮气量俯卧位通气•适用情况--PEEP＞10cmH2O，FiO2＞0.6，Plat＞28cmH2O时，P/F＜150的患者•时间：至少16小时/天•问题八：影响你不愿意实施俯卧位通气的因素是•A.无专用翻身床，人力资源不足•B.管路滑脱的安全性问题•C.压疮安全性问题•D.俯卧位通气不影响预后•问题九：影响您使用神经肌肉阻滞剂的原因是•A.无使用经验•B.担心ICU获得性肌无力•C.神经肌肉阻滞剂不能改善预后•D.增加医院感染和压疮风险•问题十：你准备俯卧位通气的时间为•A.4小时B.8小时C.16小时D.持续俯卧位至氧合不再改善•问题十一：您在给病人应用神经肌肉阻滞剂并实施俯卧位后SPO2上升至99%，Pplat25cmH2O，复查动脉血气：PH7.25PaO2：110mmHg，PaCO2：60mmHg，你的处理是A.继续观察B.逐步减低FiO2至50%以下C.逐步减低FiO2至50%以下，增加RR至25次/分，增加vt至320mlD.增加vt至420ml，减低PEEP至8cmH2O•问题十二：您应用神经肌肉阻滞剂持续时间•A.24-48hB.12-24hC.48-72hD.72-96h•经过5天治疗，病情缓解，目前PSV模式，PS12cmH2O,PEEP5cmH2O,FiO240%,动脉血气分析：PH7.38PaO2150mmHg，PaCO242mmHg，您考虑脱机拔管•问题十三：您常用的SBT模式为•A.T管B.CPAP•C.PSVD.智能脱机（Smartcare/ASV）•问题十四：病人俯卧位通气后氧合无改善，FiO2在60%，PEEP：12cmH2O条件下动脉血气分析：PH7.21PaO250mmHgPaCO258mmHg，您的处理A.根据ARDSnet调整FiO2和PEEPB.高频通气C.转ECMO中心D.维持治疗谢谢聆听