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河曲县人民医院普外科转科、转诊(转院)知情同意书姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果，患者最主要的疾病不属于我科诊疗范围，我科已经邀请相关专业医师或外院进行了会诊，为使患者得到更加专业的治疗，建议转入我院科(转院)继续治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知：1、如果不及时转科(转院)进一步诊治，有可能导致病情治疗时间延长或进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，使疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至有可能促进或者导致患者死亡；2、转科(转院)后，患者将得到专业的治疗，但病情仍有可能继续加重，治疗仍然需要一个过程，请按照接管医生的治疗方案积极配合治疗，对与治疗有关的一切问题请直接和转入科室的医生进行沟通。3、其他：患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转科(转院)的必要性和不转科(转院)的风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。本人经过慎重考虑后选择：□转科(转院)我了解了患者病情复杂,并承担转科或转院途中可能出现的各种风险和后果。□不转科(转院)自愿承担不转科所带来的风险和不良后果。本人不转科产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者或授权亲属意见：患者或授权亲属签名：签名日期：年月日医护人员陈述：我已经将患者转科或转院接受治疗的重要性和必要性以及不转科、转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于转科或转院的相关问题。医护人员签名签名日期：年月日