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蒲县中医医院重点专科带头人及继承人选拔申报表姓名：单位:专业及类别:推荐科室:蒲县中医医院制2人选基本情况姓名性别出生日期民族文化程度学位技术职称办公电话家庭电话工作单位手机通讯地址邮政编码从事专业（一级学科）教育经历（从大专或大学填起，包括国外教育经历）起止年月学校专业3主要专业工作经历（含国外研究工作经历）起止年月工作单位职务职称国内外学术团体任职情况起止年月学术团体名称职务4获奖和获基金资助情况年度奖励种类获奖项目名称等次排名年度奖励种类基金项目名称金额排名5代表论文和著作题目发表时间刊物名称国别6科研工作基本情况及主要成果、贡献（限1000字）7正在（拟）从事的科研项目概况（限500字）本人保证以上所填内容属实。签名：年月日8医务科意见负责人盖章（签名）公章年月日单位意见盖章年月日9