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高血压患者的护理新乡医学院第一附属医院滑县医院——罗志坤主要内容定义诊断标准病因发病机制临床类型病理变化症状化验检查并发症治疗用药护理定义高血压病是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合症，是最常见的心血管疾病，可分为原发性和继发性两大类。诊断标准目前，我国采用国际上统一的标准，即在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(=140/90mmHg)即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1,2,3级。如下表：上述高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压.当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。病因原发性高血压病因尚不明确，可与下列因素有关一、遗传因素二、环境因素1.饮食2.精神应激三、其他1.体重2.避孕药3.睡眠呼吸暂停低通气综合征发病机制1.交感神经系统活性亢进2.肾性水钠潴留3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活4.细胞膜离子转运异常5.胰岛素抵抗临床类型（1）缓进型高血压（2）恶性高血压（3）高血压危重症高血压脑病：可能因过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，引起脑水肿。高血压危象:是指发生在高血压病过程中的一种特殊临床现象,它是在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈收缩，导致血压急剧升高的结果。（4）老年人高血压原发性高血压的病理变化良性高血压又称缓进性高血压，病理变化可分为三期：1)机能紊乱期基本改变为全身细小动脉痉挛，可伴有高级神经功能失调，无血管及心、脑、肾、眼底等器质性改变。原发性高血压的病理变化2)动脉病变期①细动脉硬化，表现为细动脉玻璃样变。可累及全身细动脉，具有诊断意义的是肾的入球动脉和视网膜动脉。最早可在眼底检查中被发现，表现为视网膜动脉反光增强，或动静脉交叉处静脉受压。②小动脉硬化主要累及肌型小动脉。内膜胶原纤维及弹性纤维增生，内弹力膜分裂。中膜平滑肌细胞增生、肥大，伴胶原纤维及弹性纤维增生。血管壁增厚，管腔狭窄。原发性高血压的病理变化③弹力肌型及弹力型动脉。大动脉无明显病变或伴发粥样硬化病变。临床表现血压进一步升高持续于较高水平，失去波动性。ECG显示左心室轻度肥大，尿中可有少许蛋白。原发性高血压的病理变化3)内脏病变期①心脏：左心室因压力性负荷增加发生代偿性肥大。向心性肥大：左心室壁增厚，乳头肌和肉柱增粗变圆，但心腔不扩大，甚至略缩小。离心性肥大：向心性肥大继续发展，肥大的心肌细胞与间质毛细血管供氧不相适应，加上可能伴发的冠状动脉粥样硬化，供血不足，心肌收缩力因而降低，发生失代偿，逐渐出现心腔扩张。严重可出现心力衰竭。原发性高血压的病理变化②肾的病变：表现为原发性颗粒性固缩肾，为双侧对称性、弥漫性病变。镜检：肾入球动脉发生玻璃样变，肾小球缺血可引起肾小球纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩，间质结缔组织增生，淋巴细胞浸润。健存的肾小球发生代偿性肥大，形成肉眼可见的无数红色细颗粒，称之为颗粒性固缩肾。随着病变的肾单位越来越多，可出现肾功能不全，少数可进展为尿毒症。原发性高血压的病理变化③脑的病变：脑血管病变可出现一系列脑部变化。a.高血压脑病：由于脑血管病变及痉挛致血压骤升，引起以中枢神经功能障碍为主要表现的症状群为高血压脑病。b.脑软化：细动脉病变可引起脑组织缺血，进一步发展成为脑软化。c.脑出血：脑出血是高血压最严重的并发症，因脑血管结构薄弱，易形成微动脉瘤，当压力升高时可引起破裂、脑出血。常发生于基底节、内囊等处。原发性高血压的病理变化④视网膜病变:视网膜中央动脉亦常发生硬化。眼底检查特点：a呈银丝样改变，血管迂曲，颜色苍白，反光增强。b动静脉交叉处呈静脉受压现象。c严重者视乳头发生水肿。d视网膜渗出和出血，患者视物模糊。高血压症状（一）（一）早期表现：早期多无症状，偶尔体检时发现血压增高，或在精神紧张，情绪激动或劳累后感头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中、肢体麻木等症状（二）脑部表现：头痛、头晕常见.头痛可表现为持续性纯痛或搏动性胀痛高血压症状（二）（三）心脏表现：早期，心功能代偿，症状不明显，后期，心功能失代偿，发生心力衰竭：乏力、疲倦、头晕、心慌（四）肾脏表现：长期高血压致肾小动脉硬化。肾功能减退时，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及红细胞。尿浓缩功能低下，出现氮质血症及尿毒症。（五）眼底改变化验检查血尿常规：如果出现贫血、血尿、蛋白质等，应考虑为肾性高血压，或者高血压病导致了严重的肾功能损伤。血生化：如血钾、血钠、肝肾功能、血糖、血脂等。血钾低有继发性高血压的可能。肝肾功能的检查有利于医生根据患者的情况选择降压药物，血糖血脂的检测可以了解有没有心脑血管疾病的其他危险因素。化验检查心电图，有利于了解高血压病患者有无高血压病所致的心肌肥厚、心律失常或心肌缺血眼底检查并发症冠心病心力衰竭心律失常：高血压病可并发各种心律失常，包括房性心律失常、室性心律失常、房室传导阻滞及室内传导阻滞等心脏性猝死并发症短暂性脑缺血发作：指局灶性脑缺血或视网膜缺血所致的短暂性神经功能障碍。发病突然，持续时间多在数分钟或数小时，24h内完全恢复，不留任何后遗症，但可反复发作。高血压脑病缺血性脑卒中并发症出血性脑卒中：原发性出血性脑卒中包括原发性脑出血与原发性蛛网膜下腔出血高血压性肾脏病高血压性视网膜病主动脉瘤：动脉瘤指动脉壁异常扩张，其扩张后管腔直径是正常直径的1.5倍以上。常累及主动脉、髂动脉，其次是腘动脉、股动脉及颈动脉。并发症主动脉夹层：主动脉夹层指主动脉腔内的血液渗入主动脉壁中层闭塞性周围动脉粥样硬化：闭塞性周围动脉粥样硬化亦称周围动脉病，指动脉粥样硬化累及周围动脉，引起肢体动脉血管狭窄以致闭塞，导致患肢缺血等症状。治疗用药非药物治疗：非药物治疗在对高血压病的治疗过程中，起着非常重要的作用，且不可小视之。具体包括改善生活方式，消除不利于心理及身体健康的行为及习惯，达到减少加重高血压及其它心血管病的危险。降压药物治疗治疗用药药物分类常用药物1.利尿降压药2钙通道阻滞药尼群地平3B受体阻滞药美托洛尔4肾素-血管紧张素系统抑制药①血管紧张素转换酶抑制药②血管紧张素Ⅱ受体阻滞药5其他类⑴血管舒张药①直接舒张血管药②钾通道开放药③其他舒张血管药⑵交感神经阻滞药氢氯噻嗪硝苯地平，普萘洛尔，卡托普利氯沙坦硝普钠米诺地尔吲达帕胺用药原则（1）个体化原则（2）单药开始（3）最小剂量：在选用任何一种药物开始治疗时，均应使用最小剂量，以减少毒副作用（4）根据药物疗效和患者耐受情况酌情增加该药剂量用药原则（5）联合用药：如第一种药无效，血压未能达到目标，联合用药优于大剂量单药治疗，故通常是加用小剂量的第二种抗高血压药物，而不是加大第一种药物的剂量。联合用药可达到最大的降压效应、最少的不良反应发生率。有效的联合用药组合是：利尿剂＋β受体阻滞剂、利尿剂＋ACEI（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）、钙离子拮抗剂（二氢吡啶类）＋β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂＋ACEI、α肾上腺素能受体阻滞剂＋β受体阻滞剂。用药原则（6）尽量选用一天服用一次具有24小时平稳降压作用的长效药物（7）逐步降压:有些长期血压增高的患者对较高血压已适应，当服降压药将血压降至正常时，也会因脑血管调节的不适应产生头晕。当血压降得太低，有时也会感到头晕，这与脑供血不足有关。（8）治疗无效时，应在药物应用达到充分剂量之后再决定一类药物的取舍（9）不骤然停药或突然停掉某一药物。（10）熟练掌握并坚持使用药物，新药未必是最好的。（11）尽量选用不影响情绪和思维的药。（12）长期治疗。高血压护理病情观察1.血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识，注意有无脑病的前驱症状。2.观察尿量及外周血管灌注情况，评估出入量是否平衡。3.观察用药效果及副作用，有无并发症发生。一般护理1.急性期绝对卧床休息或半卧位，减少搬动病人，教会病人缓慢改变体位。2.用药护理：监测血压变化，以判断疗效，并观察药物副作用，防止急性低血压反应:服药后如有晕厥、恶心时立即平卧，头低足高位，以促进静脉回流，增加脑部血流量；避免体位突然改变，服药后不要站立太久，因长时间站立会使腿部血管扩张，血液淤积于下肢，脑部血流量减少；避免用过热的水洗澡或蒸气浴，防止周围血管扩张导致晕厥。一般护理3.饮食指导限制钠盐的摄入，每日食盐摄入量低于5g~6g以下。低胆固醇饮食，以进食不饱和脂肪酸为主，少吃动物脂肪，对肥胖者应限制总热量，使其体重控制在理想范围内。少吃甜食，甜食含糖量高可在体内转化成脂肪，促进动脉硬化，戒烟少酒。美国医学专家认为高血压患者，每天坚持摄入高钙食物能使2/3左右的人受到明显降压效果，含钙食物很多，如奶制品、豆制品、芝麻酱、虾皮。一般护理4.运动指导根据患者的自身爱好和力所能及的运动量进行适当运动，如慢步、慢跑、太极拳等，运动时间初始为10min~15min，一般为30min，3次/周~5次/周，运动循序渐进，先从轻度开始，逐渐增加运动量，活动后无明显不适为宜。如运动出现胸闷、心慌等应立即停止运动。一般护理5、其他护理注意保暖，室内保持一定的温度，洗澡时避免受凉。注意安全，病人意识不清时加床挡，抽搐时用牙垫。避免屏气或用力排便。根据病人不同的性格特点给予指导，训练自我控制的能力，避免各种导致精神紧张的因素。合并高血压危象时要做到:(1)密切观察意识及瞳孔变化，定时测生命体征并记录。若出现血压急剧升高、剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、眩晕、惊厥、意识障碍等症状时立即报告医师。（2）遵医嘱给予速效降压药，尽快降低血压。（3）使用硝普钠者，应避光，每72小时监测一次氰化物浓度合并高血压危象时要做到:（4）有抽搐、烦躁不安者，遵医嘱给予地西伴（安定）、巴比妥类药物，水合氯醛保留灌肠。（5）为减轻脑水肿遵医嘱静脉应用脱水剂和利尿剂。（6）预防体位性低血压，应告诫病人不要突起、突卧及下床以防晕厥合并脑出血时要做到(1)绝对卧床休息四周左右，谢绝探视，保持环境安静。头部放置冰袋。（2）监测血压、脉搏、心率、心律、神志等变化。观察病人小便的量及颜色，警惕使用脱水剂后出现的肾功能损害（3）记出人量，保证出入量平衡。合并高血压危象时要做到:（4）给予持续低流量吸氧（5）保持呼吸道通畅：及时吸痰，必要时行气管切开护理（6）去除造成血压升高的因素（紧张、焦虑。兴奋、疼痛、劳累等）【健康指导】1.指导病人合理安排生活，注意劳逸结合，定期测量血压。2.提高病人的社会适应能力，避免各种不良刺激的影响。3.注意饮食控制与调节，减少钠盐、动物脂肪的摄入，忌烟酒。4.保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。5.嘱病人按时服药，适当参与活动。6.高血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时应及时就诊