第九版儿科学-消化系统疾病PPT

目录作者:王洋、孙梅单位:中国医科大学第九章消化系统疾病目录第一节儿童消化系统解剖生理特点第二节口炎第三节胃食管反流及反流性食管炎第四节胃炎和消化性溃疡第五节炎症性肠病目录第六节先天性肥厚性幽门狭窄第七节肠套叠第八节先天性巨结肠第九节腹泻病第十节婴儿胆汁淤积症重点难点熟悉了解掌握小儿体液平衡特点和液体疗法小儿腹泻的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗几种常见类型腹泻的临床特点小儿消化系统解剖生理特点儿童消化系统解剖生理特点第一节1.口腔：3~4个月时唾液分泌开始增加；生理性流涎2.食管：新生儿和婴儿的食管呈漏斗状；食管下段括约肌发育不成熟，胃食管反流儿科学（第9版）3.胃：水平位；酶活性低下；胃潴留4.肠：升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠5.肝：肝功能易受多种因素影响；胆汁分泌少6.胰腺：胰液分泌量随年龄生长而增加；酶类出现的顺序为：胰蛋白酶最先，而后是糜蛋白酶、羧基肽酶、脂肪酶，最后是淀粉酶7.肠道细菌：有重要的生理功能；易受外界因素影响致菌群失调8.粪便：胎便/人乳喂养儿粪便/人工喂养儿粪便/混合喂养儿粪便儿科学（第9版）生理性流涎新生儿胃模式图儿科学（第9版）胎粪、不同喂养方式便的性状口炎第二节儿科学（第9版）鹅口疮疱疹性口腔炎胃食管反流及反流性食管炎第三节1.病因和发病机制胃食管反流：是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管甚至口咽部，分生理性和病理性两种。（1）抗反流屏障功能低下（2）食管廓清能力降低（3）食管黏膜的屏障功能破坏（4）胃、十二指肠功能失常儿科学（第9版）儿科学（第9版）发生机制呕吐反流性食管炎Barrette食管食管外症状与GERD相关的呼吸系统疾病：呼吸道感染；哮喘；窒息和呼吸暂停营养不良其他：①Sandifer综合征；②婴儿哭吵综合征临床表现儿科学（第9版）治疗1.体位治疗：将床头抬高30°2.饮食疗法：以稠厚饮食为主，少量多餐3.药物治疗：（1）促胃肠动力药（2）抗酸和抑酸药（3）黏膜保护剂4.外科治疗儿科学（第9版）体位治疗示意图胃炎和消化性溃疡第四节1.急性胃炎严重感染、休克、颅内损伤、严重烧伤、呼吸衰竭和其他危重疾病所致的应激反应（一）病因和发病机制2.慢性胃炎非萎缩性胃炎最常见，约占90%～95%（1）幽门螺杆菌（helicobacterpylori，Hp）（2）胆汁反流（3）长期食（服）用刺激性食物和药物（4）神经精神因素（5）全身慢性疾病影响（6）其他因素：如环境、遗传、免疫、营养等因素均与发病有关儿科学（第9版）一、胃炎（gastritis）1.急性胃炎发病急骤，腹痛，呕吐；呕血、黑便、脱水、电解质及酸碱平稳失调（二）临床表现2.慢性胃炎反复发作、无规律性的腹痛，进食过程中或餐后，疼痛部分不固定儿科学（第9版）1.胃镜检查最有价值、可靠的诊断手段；可直接观察胃黏膜病变及其程度（三）辅助检查2.幽门螺杆菌检测（1）侵入性：①快速尿素酶试验；②组织学检查；③Hp培养（2）非侵入性：①13C尿素呼吸试验；②粪便Hp抗原检测；③血清学检测抗Hp-IgG抗体儿科学（第9版）1.急性胃炎去除病因，积极治疗原发病，避免服用一切刺激性食物和药物，及时纠正水、电解质紊乱（四）治疗2.慢性胃炎儿科学（第9版）（1）饮食治疗：定时定量；避免刺激性食物（2）药物治疗：①黏膜保护剂；②抑制胃酸药物；③胃肠动力药；④抗Hp治疗。1.胃酸和胃蛋白酶的侵袭力新生儿生后1~2天胃酸分泌高，可发生原发性消化性溃疡（一）病因和发病机制2.胃和十二指肠黏膜的防御功能儿科学（第9版）一、消化性溃疡（pepticulcer）3.幽门螺杆菌感染大部分原发性溃疡患者存在Hp感染4.遗传因素部分患儿可以有家族史5.其他精神创伤、中枢神经系统病变、外伤、手术后、饮食习惯不当1.新生儿期继发性溃疡多见，急性起病，呕血、黑便（二）临床表现2.婴儿期继发性溃疡多见，首发症状可为消化道出血和穿孔儿科学（第9版）3.幼儿期常见进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部疼痛，烧灼感少见4.学龄前及学龄期以原发性DU多见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀痛、烧灼感饥饿时或夜间多发1.上消化道内镜检查是诊断溃疡病准确率最高的方法。（三）辅助检查2.胃肠X线钡餐造影适用于对胃镜检查有禁忌者。（1）侵入性：①快速尿素酶试验；②组织学检查；③Hp培养。（2）非侵入性：①13C尿素呼吸试验；②粪便Hp抗原检测；③血清学检测抗Hp-IgG抗体。儿科学（第9版）3.幽门螺杆菌检测儿科学（第9版）十二指肠球部溃疡A1期十二指肠球部溃疡A1期1.一般治疗培养良好的生活习惯，饮食定时定量，避免过度疲劳及精神紧张（四）治疗2.药物治疗儿科学（第9版）（1）抑制胃酸药物（2）胃黏膜保护剂（3）抗Hp治疗2.手术治疗炎症性肠病第五节炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）克罗恩病（Crohndisease，CD）未定型结肠炎（indeterminatecolitis，IC）概念儿科学（第9版）1.遗传因素白种人发病率最高（一）病因和发病机制2.环境因素工业化国家、城市儿童发病率高儿科学（第9版）3.免疫因素（二）克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别儿科学（第9版）鉴别点克罗恩病溃疡性结肠炎病变范围全消化道主要在结肠病变特点跳跃式连续性病变累及深度全层，不对称黏膜和黏膜下层，四周内镜特征纵型深溃疡，肉芽弥漫性浅溃疡，假息肉并发症梗阻，瘘管，出血，营养吸收障碍，全身多脏器出血，结肠扩张（巨结肠），癌变，狭窄预后差相对好对治疗的反应可控制，不可治愈可控制，可治愈治疗难度更大大1.实验室检查全血细胞计数、血沉、C反应蛋白（CRP）、血清白蛋白等（三）辅助检查2.胃肠道内镜检查疑似IBD患儿就诊时均应完善全面的内镜检查及活检儿科学（第9版）3.X线钡剂灌肠检查可显示IBD病变以及肠管的狭窄、僵硬和内瘘4.腹部CT扫描可以发现节段性肠壁增厚5.MRI或MRI双重造影肠腔内、肠壁和肠腔外的结构显示；对比好，多平面，无辐射儿科学（第9版）溃疡性结肠炎（1）溃疡性结肠炎（2）儿科学（第9版）克罗恩病（1）克罗恩病（2）1.治疗目标诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患儿生存质量（四）治疗2.营养支持全肠内营养，即停止经口摄食，给予多聚配方或要素配方经鼻胃管喂养儿科学（第9版）（1）氨基水杨酸类药物：抑制局部炎症、清除自由基和抑制免疫反应（2）糖皮质激素：抑制炎症反应（3）免疫抑制剂：氨基水杨酸类药物和激素治疗无效、激素依赖者（4）生物治疗：TNF-α表达过程的生物治疗（5）抗生素：甲硝唑和环丙沙星（6）其它：益生菌，沙利度胺3.药物治疗先天性肥厚性幽门狭窄第六节1.呕吐主要症状，一般在出生后2~4周，少数于生后1周发病，也有迟至生后2~3个月发病（一）临床表现2.黄疸少部分患儿伴有黄疸，非结合胆红素增高儿科学（第9版）3.腹部体征上腹膨隆，下腹平坦柔软。常见胃蠕动波，蠕动波从左肋下向右上腹移动后消失1.腹部B超检查为首选的无创检查，幽门肌厚度≥4mm、幽门管直径≥13mm、幽门管长度≥17mm（二）辅助检查2.X线钡餐检查十二指肠球部压迹呈“蕈征”“双肩征”儿科学（第9版）儿科学（第9版）幽门管长21.7mm幽门管直径17mm确诊后应及早纠正营养状态，并进行幽门肌切开术，手术方法简便，效果良好。（三）治疗儿科学（第9版）肠套叠第七节1.回盲型最常见回盲瓣是肠套叠头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾也随着翻入结肠内（一）病理2.回结型回肠从距回盲瓣几厘米处起套入回肠最末端，穿过回盲瓣进入结肠儿科学（第9版）3.回回结型回肠先套入远端回肠内，然后整个再套入结肠内4.小肠型小肠套入小肠，少见5.结肠型结肠套入结肠，少见6.多发型回结肠套叠和小肠套叠合并1.腹痛常见既往健康肥胖的婴儿突然发作剧烈的阵发性有规律的绞痛（二）临床表现2.呕吐初为反射性，含乳块和食物残渣，后可含胆汁儿科学（第9版）3.血便为重要症状，约85%的病例在发病后6~12小时排出果酱样黏液血便4.腹部包块多数患儿右上腹季肋下可触及有轻微触痛的套叠肿块5.全身情况病程延长，并发肠坏死或腹膜炎时，全身情况恶化儿科学（第9版）腹部B超腹部B超1.非手术疗法灌肠疗法（三）治疗2.手术治疗肠套叠超过48~72小时，或虽时间不长但病情严重疑有肠坏死或穿孔者，以及小肠型肠套叠均需手术治疗。儿科学（第9版）（1）适应证：肠套叠在48小时内，全身情况良好，腹部不胀，无明显脱水及电解质紊乱（2）禁忌证：①病程已超过48小时，全身情况差；②高度腹胀、腹膜刺激征，X线腹部平片可见多数液平面者；③套叠头部已达脾曲，肿物硬而且张力大者；④多次复发疑有器质性病变者；⑤小肠型肠套叠。先天性巨结肠第八节1.胎便排出延缓、顽固性便秘和腹胀（一）临床表现2.呕吐、营养不良和发育迟缓儿科学（第9版）3.直肠指检直肠壶腹部空虚，拔指后由于近端肠管内积存大量粪便，可排出恶臭气体及大便1.X线检查一般可确定诊断（二）辅助检查2.直肠、肛门测压检查2周内新生儿可出现假阴性儿科学（第9版）3.直肠黏膜活检4.直肠肌层活检儿科学（第9版）X线钡灌肠X线钡灌肠应进行根治手术切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠。先天性巨结肠许多并发症发生在生后2个月内，故要特别重视此期间的治疗。（三）治疗儿科学（第9版）腹泻病第九节腹泻病（diarrhea）腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因全球每年约有20亿例腹泻腹泻病主要影响2岁以下儿童腹泻是5岁以下儿童营养不良的主要原因我国儿童腹泻病年发率为1.9次/（人·年）一、概况儿科学（第9版）WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布全球儿童死亡原因报告（2012年5月）儿科学（第9版）2012年全球前十位死亡原因腹泻病（diarrhea）概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱年龄：6个月~2岁，＜1岁者约占50%季节：四季均可发病，病毒性—秋末、春初多发细菌性—夏季，非感染性腹泻—各季节儿科学（第9版）1.按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素2.按病程分：急性：＜2周迁延性：2周至2个月慢性：＞2个月儿科学（第9版）二、分类3.按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状消化系统发育不健全胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。儿科学（第9版）三、易感因素免疫系统发育不成熟儿科学（第9版）黏膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐受（oraltolerance，OT）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。正常肠道菌群未建立，或肠道菌群失调。正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。儿科学（第9版）Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍，加热使牛乳营养成分（生物活性物质）被破坏。乳具的消毒。儿科学（第9版）人工喂养婴儿易肠道感染儿科学（第9版）生后3个月内婴