第七版-儿科学消化系统疾病

儿科学江汉大学医学院李爱晖消化系统疾病小儿消化系统解剖生理特点（一）口腔——粘膜血管丰富、柔嫩、易破损、易感染。胃——腺体发育不完善、胃酸、酶分泌量少、浓度低、活性较弱，故消化功能差。小儿消化系统解剖生理特点（二）肠——结肠：小肠新生儿1∶6婴儿1∶5年龄越小结肠相对越短，故大便越稀（不成形）、次多成人1∶4小肠系膜长、易活动——易发生肠套叠、易扭转。小儿消化系统解剖生理特点（三）肠道菌群——生后2~3天出现，有合成VitK及B族Vit的作用，拮抗致病菌、增强免疫。母乳喂者——双歧杆菌多混合喂养——大肠杆菌多人工喂养——大肠杆菌多当饮食异常（换食等）、感染、受凉、用药（抗生素）等易致失调→腹泻小儿消化系统解剖生理特点（四）肠道免疫——婴儿血中SIgA、IgA、IgM均少，故易患消化道感染粪便——新生儿（3~4天内）——胎便（墨绿色）人乳喂养——金黄色软膏样，酸味，2~4次/天牛乳喂养——淡黄（土黄）色、硬膏状、较臭、偏碱，可见皂块样物.人工喂养——介于人、牛乳之间鹅口疮病原——白色念珠菌表现——新生儿多见口粘膜乳凝块物，点、片状，不易拭去重者伴吐、吞咽困难，声嘶、呼困（累及呼吸道）治疗——2~4%碳酸氢钠洗口1%龙胆紫涂患处重者：口服制霉菌素预防——口腔卫生，洗口不宜过勤，宜轻柔疱疹性口腔炎病原——单纯疱疹病毒表现——1~3岁多见，四季散发发热、拒食、口腔疼痛、流涎、口腔齿龈、颊粘膜疱疹（单或簇）、溃疡，周围有红晕。治疗——冰鹏散、疱疹净2.5~5%金霉素甘油2%利多卡因（进食前涂抹）VitB、C急性球菌性口腔炎病原——金葡、链球菌表现——婴幼儿，抵抗力低下者全口腔粘膜均可充血水肿、浅层糜烂、溃疡，可融合成片，表面有假膜（灰白色、黄褐色）边界清楚，易拭去，涂片有大量细菌，局部疼痛、流涎、拒食，T39~40℃，淋巴结肿痛，脱水、酸中毒、血WBC↑.治疗——抗感染口服护理：3%双氧水洗溃疡面1%龙胆紫或金霉素甘油涂抹2%利多卡因抹局部（疼痛时）输液、激素——全身中毒症重时小儿腹泻infantilediarrhea小儿腹泻---定义又称腹泻病，是婴儿时期的常见病（6个月~2岁多见），是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的常见病。小儿腹泻--病因（一）内因（易感因素）1、婴幼儿消化系统功能不完善2、机体防御功能差3、人工喂养较母乳喂养易发生小儿腹泻--病因小儿腹泻病的发病机理小儿腹泻---临床表现（一）按病程分急性腹泻2周迁延性腹泻2周~2个月慢性腹泻2个月小儿腹泻---临床表现（二）按病情轻重分轻型——腹泻为主要表现10次/天，蛋花样、风泡状重型——A、消化道症状：吐、腹泻频繁（10~数十次/天）腹胀（痛）B、中毒症状：发热、神萎、意识改变（嗜睡昏迷等）惊厥C、水、电解质紊乱表现，酸碱失衡表现小儿腹泻---临床表现（二）低钾血症(血钾3.5mmol/L)a、精神萎靡、嗜睡、食欲↓b、全身肌张力低：软弱无力，腱反射消失或减弱、腹胀、肠麻痹、呼吸肌麻痹c、心音低钝、缓慢、节律紊乱（心肌收缩无力）→心衰,T波低平，U波出现小儿腹泻---临床表现低钙血症面部抽动、惊厥、手足搐搦低镁血症震颤手足搐搦全身惊厥低磷血症血磷0.5mmol/L嗜睡、精神错乱、昏迷、肌缩无力、呼吸变浅小儿腹泻---临床表现脱水性质等渗性脱水——最常见，水、钠丢失比例相当，血Na+130~150mmol/L常见于病程短、营养状况可低渗性脱水——失水失钠、血Na+130mmol/L，可呈休克表现，常见于病程长、营养不良者高渗性脱水——失水失钠，血Na+150mmol/L,可呈烦渴等神经症状，常见于有高热、病程短、进水少、汗多者脱水程度小儿腹泻---临床表现代谢性酸中毒a、神经精神症状：神萎、嗜睡、昏迷（6m小儿更甚）b、呼吸深大：（6m小儿不显，呼吸代偿功能差）c、唇红如樱（樱红），口有烂菜果味d、血CO2CP40VOL%小儿腹泻---临床表现几种常见类型肠炎的特点1、轮状病毒——所致腹泻称秋泻，水样或蛋花样便.2、致病性大肠杆菌——蛋花样大便3、产毒性大肠杆菌——水样或蛋花样大便4、侵袭性大肠杆菌——粘液脓血便5、出血性大肠杆菌——黄色水样→血水便6、鼠伤寒沙门氏菌——稀糊状或粘液脓血便有特殊臭味.小儿腹泻---诊断及鉴别诊断:（略）鉴别：生理性腹泻——6m，常有湿疹，无其他症状.小儿腹泻---治疗A、酌情减轻胃肠道负担，调整饮食B、排除病因，合理用药C、预防和纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡D、护理、对症处理原则小儿腹泻---治疗（一）饮食疗法：强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，缩短康复时间。母乳者——继续，暂停辅食人工喂养者——喂等量米汤或稀释奶，其他代乳品渐过渡到正常饮食严重呕吐者——禁食4~6小时（不禁水），好转后由少到多，由稀到稠。病毒性感染——暂停乳类（∵双糖酶即乳糖酶缺乏），改豆制代乳品、发酵奶小儿腹泻---治疗（二）去除病因，合理用药1、抗生素——粘液脓血便患儿适用。水样便者，有明显中毒表现（尤其是免疫低下时）可酌用2、微生态疗法——为维护生物屏障从而达到治疗腹泻的作用的一种治疗方法小儿腹泻---治疗生物屏障：以双歧杆菌为代表的厌氧菌与肠粘膜上皮细胞紧密结合而产生占位性保护作用，并产生有机酸，降低肠PH及氧化还原电位（Eh），抑制病原菌的入侵及繁殖，并能合成多种B族Vit及促进绒毛上皮细胞的修复。小儿腹泻---治疗A、微生态制剂：促菌生回春生培菲康乐弗尔肠康复——由无毒无害的需氧芽胞杆菌制成，口服后吸肠多余氧，利于厌氧菌生长，恢复肠正常菌群的生态平衡，达到止泻目的。用药期间停用抗生素小儿腹泻---治疗B、护屏剂：思密达——天然的铝、镁的硅酸盐，对病原体有强大的吸附作用，可抑制轮状病毒的复制、传播。有一定的抑菌作用，还可与粘液蛋白相互作用，使粘蛋白韧性增加，分布于肠道，加强肠粘膜屏障，阻止病原攻击。小儿腹泻---治疗（三）护理、对症1、护理——口腔：防鹅口疮臀：防靡烂、尿布疹隔离、支持等2、对症——止吐、止泻小儿腹泻---治疗止吐：频繁者酌用吗叮啉针刺内关，足三里（调节病态下的胃肠功能）足三里穴位注射(供参考)VitB125~50mg/次2%普鲁卡因1~2ml/次+N.S3~5ml异丙嗪0.3~0.5mg/kg/次小儿腹泻---治疗止泻收敛剂——当迁延不愈时酌用，次碳酸铋、鞣酸蛋白异丙嗪、氯丙嗪——对分泌性腹泻效果明显，1mg/kg/次imQd易蒙停——阻乙酰胆碱和前列腺素释放而止泻，0.1mg/kg/次Bidpo阿司匹林、消炎痛等——前列腺素抑制剂小儿腹泻---治疗腹胀------补钾、肛管排气、新斯的明腹痛------阿托品类（654-2）Vitk34~8mg/次（无阿托品样副作用）im改善消化功能------胃蛋白酶，捏脊疗法小儿腹泻---治疗（四）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡（液体疗法）1、预防脱水2、治疗脱水小儿腹泻---治疗1、预防脱水以口服补液疗法（ORT.oralrehydrationtest）为主A、米汤+盐——预防脱水的最佳液体B、糖盐水C、口服补液盐——（oralrehydrationsaltsORS）小儿腹泻---治疗A、米汤+盐——预防脱水的最佳液体5%米汤500ml+细盐1.75g（1/2个啤酒瓶盖）为1/3张，不含双糖用法：随时口服，能喝多少给多少无脱水者40ml/kg已脱水者60~80ml/kg于4~6小时内分次服完B、糖盐水——500ml清洁水+白糖（两小勺）10g+细盐1.75g煮沸后服，随时服小儿腹泻---治疗C、口服补液盐oralrehydrationsaltsORSNaCL3.5g配方NaHCO32.5g+1000ml为2/3张KCL1.5g（温开水）G.S20g或+1500ml为1/3张小儿腹泻---治疗ORS优势a.配方中G.S浓度为20‰（2%），可使Na+及水满意吸收b.溶液中渗压接近血浆c.所含Na+、Cl-、K+能补其丢失,NaHCO3可用于纠酸注：用枸橼酸三钠替代NaHCO3时可达到不易潮解，口感好，易为患儿接受等效果（84年WHO公布）小儿腹泻---治疗ORS为治疗腹泻脱水最好的药用法：每隔5~10min喂一次，10~20ml/次+母乳、开水等轻度脱水——50~80ml/kg中度脱水——80~100ml/kg4~6小时服完重度脱水——100~120ml/kg小儿腹泻---治疗2、治疗脱水以静脉补液为主，适用于病情重、吐泻剧烈、有明显失水、酸中毒者三定：定量、定性、定速盐糖原则三先：先浓后淡快慢惊钙三见：见尿补钾酸碱，小儿腹泻---治疗A、定量——据脱水程度补补液定性小儿腹泻---治疗B、定性——据脱水性质补注：1、当有休克时可用2：1含钠等渗液（抢救液）即2份N.S，1份1/6M碱性液2、小儿腹泻以等渗性脱水为多故一般轻~中度脱水或无条件测血Na+时，可先按1/2张含钠液补1/6M碱性液的含义1/6M碱性液为等渗液，而市售则为非等渗液（11.2%NaLa5%NaHCO3）据溶液稀释前后溶质相等即A浓度×A容积=B浓度×B容积NaLa分子量为112故mol（1克分子）NaLa溶液为112g/L,即11.2%需稀释6倍即成等渗液，即1/6MNaLa=11.2%÷6=1.87%1/6M碱性液的含义NaHCO3分子量为84，故mol（1克分子）NaHCO3溶液为84g/L,即8.4%需稀释6倍即成等渗液，即1/6MNaHCO3=8.4%÷6=1.4%NaHCO3而市售NaHCO3为5%（需稀释3.5倍才成为等渗液）故1/6MNaHCO3=5%÷3.5=1.4%NaHCO31/6M碱性液的含义故：11.2%NaLa所需数=1/6NaLa数÷6∵11.2%NaLaA/6=1.87%NaLaBB容积=A容积×6而B容积已知，故:A容积=B容积÷6（11.2%）（等渗NaLa）5%NaHCO3所需数=1/6MNaHCO3数÷3.5如所需∵5%NaHCO3？已知1/6MNaHCO3200ml故5%NaHCO3数=200÷3.5=60ml小儿腹泻---治疗C、定速——据脱水程度、性质、继续损失量及心肾功能而定轻度、中度脱水者——前8小时输完总量1/2后16小时输完余量小儿腹泻---治疗重度脱水或有休克者——尽快补充血容量（扩容阶段）用2：1含钠等渗液（抢救液N.S2份，1/6M碱液1份）或血浆或平衡液10~20ml/kg快速滴注，前0.5~1小时输完如10kg小儿用20×10=200ml按200ml/60分钟=30ml/10分钟=3ml/分（15gtt为1ml计算）即15×3=45gtt/min(营养不良儿补液不宜过快，量也应减少1/3)小儿腹泻---治疗分阶段扩容阶段---前0.5~1小时用于重症者a、补血容量，改善微循环、肾功b、补部分累积损失量c、纠正部分酸中毒，酌用强心剂小儿腹泻---治疗a、补累积损失量，部分生理需要量，继续损失量，继续改善微循环，肾功。b、继续纠酸不宜补钾快速补液阶段——前8小时小儿腹泻---治疗继续补液阶段——后16小时a、继续补当天生理需要量，继续损失量b、酌补钾、酌加VitC、抗生素、激素等小儿腹泻---治疗D、纠酸——见酸补碱.据CO2CP、肾功、临床表现酌用，轻度者一般经补液而恢复.重度者经补液仍有表现时。NaHCO3——5%NaHCO35ml/kg可提高CO2CP10VoL%或（40-CO2CP值VoL%）×0.5×wt(kg)NaLa——11.2%NaLa3ml/kg可提高CO2CP10VoL%或（40--CO2CP值VoL%）×0.3×wt(kg)新生儿肝功差，不宜选用NaLa小儿腹泻---治疗E、补钾——见尿补钾（或叩膀胱区呈浊音时）量1~3ml/kg注意：a、忌静推b、须稀释0.3%(10%kcl3ml+G.S100ml)浓度0.3%新生儿为0.15%C、补钾至饮食恢复半量时停小儿腹泻---治疗F、补钙——见惊补钙10%CaG.S5~10ml+等