1放射诊疗许可变更申请表申请单位:(公章)填表日期:年月日2《放射诊疗许可变更申请表》填表说明一、本申请表适用于医疗机构申请变更《放射诊疗许可证》的情况。二、申请材料格式要求:本表申请内容应由申请机构如实填写,对相同内容的填写应前后一致,不得矛盾;申请的各项内容应填写完整、清楚,使用打印件;申请材料应使用A4规格纸张打印或复印;申请表应逐页加盖本单位公章。三、表中“医疗机构名称”、“登记号”、“法定代表人(或负责人)”应按照《医疗机构执业许可证》上核定的内容填写。四、表中“许可证号”和“许可证发证日期”,应根据《放射诊疗许可证》上的内容填写。五、表中“申请变更事由”一栏,要求言简意赅说明申请变更的主要原因。六、表中“申请变更事项”一栏,要求分别填写《放射诊疗许可证》上核定的项目和拟变更的项目情况;其中“许可项目”有变化(包括增减放射诊疗设备仪器)的,须另附页说明变化的具体情况,要列出已批准项目的具体情况和拟变更项目的具体情况。七、表中“提交材料清单”,应先根据变更的具体情况准备相应的文件、证件,然后在该栏中对将要提交的材料进行选择和确认。3放射诊疗许可变更申请表申请编号一、基本情况医疗机构名称登记号(医疗机构代码)法定代表人(或负责人)联系人电话手机许可证号豫卫放证字()第号许可证发证日期申请变更事由年月日(单位公章)二、申请变更事项变更项目原《放射诊疗许可证》项目拟变更项目医疗机构名称法定代表人(或负责人)地址许可项目变更内容□不变□放射治疗□核医学□介入放射学□X射线影像诊断注:1、“拟变更项目”中,有变动的应填写变动后的内容,没有变动的应填写“不变”字样2、“许可项目”有变化的,须另附页说明变化的具体内容,要列出已批准的许可项目和拟变更的许可项目具体情况三、提交材料清单1、□《医疗机构执业许可证》2、□《放射诊疗许可证》正、副本3、□上级主管部门批准文件或公司(董事会)决议4、□上级主管部门的任职证明或文件5、□核发《医疗机构许可证》的执业登记部门出具的同意增加(或减少)诊疗科目的文件6、□放射防护评价报告7、□新增诊疗科目的,还须提供相应的专业技术人员任职资格证书(专业、学历、职称)8、□涉及大型医用设备的,还须提供卫生行政部门出具的大型医用设备配置证明文件变更“医疗机构名称”的提供材料1~3;变更“法定代表人或负责人”的提供材料1~2,4;变更“许可项目”的提供材料1~2,5~8;变更“地址”的须重新申办放射许可。