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Dept.ofAnatomy,SchoolofBasicMedicalSciences医用局部解剖学第二章上肢第一节肩胛区、三角肌区、臂和前臂后区、腕后区、手背和手指背面区㈠浅层结构皮肤：肩胛区、臂后区较厚；肘后区厚而移动性大；前臂后区比前臂前区稍厚；腕后区和手背的皮肤较薄，活动性良好；手指背面皮肤较薄，指端背面的皮肤衍生出指甲。浅筋膜：肩胛区、臂后区较致密；前臂后区浅静脉不发达。腕后区、手背的浅筋膜疏松。1．浅静脉上肢后面：由内外侧转向前面，分别注入贵要静脉和头静脉。手背：丰富，相互吻合成手背静脉网，头静脉和贵要静脉分别起自手背静脉网的尺侧和桡侧。手指背面：手指的浅静脉多位于指背，向近侧注入手背静脉网。2．浅淋巴管和淋巴结三角肌区：前、后面的浅淋巴管分别经腋前、后襞注入腋淋巴结；肩胛区：注入肩胛下淋巴结；臂与前臂后区：绕过内、外侧缘至前区，大部分注入腋淋巴结的外侧淋巴结；手背：与浅静脉伴行；指背：向近侧接连手背的浅淋巴管。3．皮神经肩胛区：锁骨上神经；三角肌区：臂外侧上皮神经(腋神经分出)；臂后区：臂后皮神经(桡神经分出)；臂后区外下部：臂外侧下皮神经(桡神经分出)；前臂后区中间部：前臂后皮神经(桡神经分出)；前臂后区内、外侧缘：前臂内、外侧皮神经；手背、手指背面：手背来自桡神经浅支和尺神经手背支，它们除分别分布于手背桡、尺侧半皮肤外，还各分出五条指背神经，分别分布于桡、尺侧各两个半指皮肤。但桡侧三个半指和环指尺侧半中、远节背面的皮肤则分别由正中神经和尺神经的指掌侧固有神经之支分布，而小指远节背面的皮肤则由尺神经的指掌侧固有神经的分支分布。㈡深层结构1．深筋膜三角肌表面的深筋膜不发达；肩胛区冈下部，很发达，成为腱质性；臂后区：较前区发达，形成臂后骨筋膜鞘；肘后区：较发达，在肱骨外上髁与尺骨上端后缘之间的三角区内为肱三头肌腱所增强，坚韧，覆盖于肘肌表面，并有指伸肌和尺侧腕伸肌等起始；前臂后区：形成前臂后骨筋膜鞘；腕后区：深筋膜增厚形成伸肌支持带。伸肌支持带(腕背侧韧带)：腕后区深筋膜增厚形成，向深面发出五条纤维隔，附着于桡、尺骨背面，形成六个骨纤维性管道，通过的内容由桡侧→尺侧：①拇长展肌和拇短伸肌腱及其腱鞘；②桡侧腕长、短伸肌腱及其腱鞘；③拇长伸肌腱及其腱鞘；④指伸肌和示指伸肌腱及其腱鞘；⑤小指伸肌腱及其腱鞘；⑥尺侧腕伸肌腱及其腱鞘。手背：称手背筋膜，可分为浅、深两层：浅层：伸肌支持带(腕背侧韧带)的延续，并与伸指肌腱结合，形成手背腱膜，腱膜的两侧分别附着于第2、5掌骨。深层：覆盖于第2～5掌骨及第2～4骨间背侧肌的表面，称为骨间背侧筋膜。手背腱膜下间隙：在各掌骨的远、近端，深筋膜浅、深两层互相结合，形成手背腱膜下间隙。手背皮下间隙：手背腱膜与手背浅筋膜之间的间隙。上述两间隙常有交通，感染时可互相蔓延。2．肌肉和局部记载⑴肩部肌：分布于肩关节周围，有三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌和肩胛下肌。三角肌：从前、外、后三面包绕肩关节，呈圆隆形。冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱共同连成腱板，围绕肩关节的上、后和前方，并与肩关节囊愈着，对肩关节起稳定作用。在临床上称此腱板为肌腱袖(肩袖)。三角肌深面以及肩峰与冈上肌腱之间各有一滑膜囊，囊的炎症粘连可使肩关节外展障碍。⑵臂肌后群：肱三头肌、肘肌。肱三头肌的三个头与肱骨桡神经沟共同构成一个自内上向外下旋绕肱骨干中份后外侧面的管道，称为肱骨肌管(称桡神经管)，管内有桡神经、肱深血管通过。⑶前臂肌后群：共10块，分浅、深两层。浅层(桡侧→尺侧)：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌；桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌指伸肌小指伸肌尺侧腕伸肌深层(桡侧→尺侧)：旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。旋后肌拇长展肌拇短伸肌拇长伸肌示指伸肌由于伸和展拇指的3块肌从深层浅出，又将浅层肌分为两组：外侧组：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌(加上前群的桡肱肌)由桡神经支配；后组：指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌，由骨间后神经支配。两组肌间的缝隙是前臂后区的手术入路。桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌指伸肌小指伸肌尺侧腕伸肌桡肱肌⑷手背和手指背面的伸肌腱：手背:：2～5指伸肌腱扁而薄，各腱间且有称之为腱间结合的斜行腱束相连结。伸指时，各腱彼此牵扯，协同动作。当某一伸指肌腱在结合的近侧断裂时，常无伸指功能障碍。腱间结合各伸肌腱到达手指根部后，向两侧扩展，包绕掌骨头和近节指骨背面，构成指背腱膜(伸肌腱帽)，向前分为3束：中间束止于中节指骨底；两条侧束在中节指骨背侧合并为一，向远侧止于远节指骨底。两条侧束的近侧部有骨间肌腱参加，远侧部有蚓状肌腱加强。3．动脉有肱深动脉、骨间后动脉等，还形成肩胛动脉网和肘关节动脉网。⑴肩胛动脉网：位置：冈下窝内；组成：肩胛上动脉、肩胛背动脉、旋肩胛动脉等的分支相互吻合而成。意义：是肩部的侧副循环途径，当腋动脉血流受阻时，该网仍可维持上肢的血运。⑵肱深动脉在臂上部大圆肌腱的稍下方，起自肱动脉上段后内侧，与肱深静脉和桡神经伴随下行，进入肱骨肌管。管内分为二支：前支：桡侧副动脉，随桡神经走行；后支：中副动脉，穿肱三头肌内侧头深面。⑶肘关节动脉网：位置：肘关节周围；组成：尺侧上副动脉(肱动脉发出)、尺侧下副动脉(肱动脉发出)、中副动脉(肱深动脉分支)和桡侧副动脉(肱深动脉分支)、桡侧返动脉(桡动脉分支)、尺侧返动脉(尺动脉发出)、骨间返动脉(骨间总动脉)等相互吻合而成。意义：肱深动脉发出点以下结扎肱动脉时，肘关节动脉网可起到侧副循环的作用。⑷骨间后动脉：骨间总动脉的分支，在同名静脉的伴随下，经前臂骨间膜上缘上方，进入前臂后区。先位于旋后肌深面，然后在旋后肌下缘与拇长展肌起始部上缘之间穿出，进入前臂肌后群浅、深两层之间，逐渐与同名神经伴行，分支分布于邻近诸肌。⑸骨间前动脉：终支在旋前方肌深面穿骨间膜到达前臂后区下部，并与骨间后动脉的分支吻合。⑹桡动脉：斜过鼻烟壶，经拇长伸肌腱深面至第1掌骨间隙近侧部，穿第1骨间背侧肌至手掌深部。在穿拇长展肌腱深面时，发出腕背支，参与构成腕背网；在穿第1骨间背侧肌之前，发出第1掌背动脉，分支分布于拇、示指相对缘。⑺腕背网：位置：腕骨背面组成：桡动脉、尺动脉的腕背支、骨间前动脉和骨间后动脉的终支互相吻合而成。发出：2～4掌背动脉，沿相应的掌骨间隙下行，至近节指骨底处分为两条指背动脉走向指背的两侧。4．神经⑴肩胛上神经(C5～6)：起自臂丛上干，行向外下，经斜方肌深面和肩胛上横韧带下方，进入冈上窝，分支分布于冈上肌、冈下肌和肩关节等处。⑵腋神经(C5～6)：起自臂丛后束，与旋肱后血管一起穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌后份深面，分支分布于三角肌、小圆肌和臂外侧上部皮肤。⑶桡神经(C5～8，T1)：腋动脉之后、肩胛下肌、背阔肌、大圆肌腱之前，在大圆肌下缘与肱骨交角处，伴肱深血管斜向外下，进入肱骨肌管，紧贴肱骨干中段后面的桡神经沟，转向外下，至臂部中、下1/3交界处，与桡侧副动脉一起穿过臂外侧肌间隔，到肘窝外侧的肱肌和肱桡肌之间。体表投影：腋后襞下缘外端与臂交点处起，向下经肱骨后方至肱骨外上髁的连线。分支：腋腔内：分支至肱三头肌长头、内侧头、臂后面皮肤(臂后皮神经)；肱骨肌管内：分支至肱三头肌外侧头、内侧头和肘肌，另有一支分布于前臂后部皮肤(前臂后皮神经)。穿过臂外侧肌间隔后：发肌支至肱肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。在肱骨外上髁前方或稍下方，桡神经分为浅、深二支。深支：发肌支至桡侧腕短伸肌和旋后肌，穿入旋后肌，在肌内绕桡骨上端侧面，行向外下后方，至前臂后区深部，再穿出旋后肌，改名为骨间后神经，在前臂肌后群浅、深两层之间，分支至指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。骨间后神经几乎均有骨间后血管伴行。四、临床要点1．肩关节周围炎(凝肩)病因肩关节周围的软组织炎性病变：肌腱的损伤或炎症、肱二头肌长头的腱鞘炎、肩峰下囊或三角肌下囊的慢性炎症、肩关节囊的炎症。治疗：⑴肩关节休息⑵疼痛时封闭等⑶功能锻炼2．肘关节结构的临床应用⑴由于尺骨冠突短小，关节囊的前、后壁薄而无韧带增强，故易发生肘关节后脱位。鹰嘴骨折时也可发生前脱位。⑵关节腔狭小，骨折、关节内出血或渗液时，易致关节强直。⑶前方和内侧有重要的血管和神经通过，肘关节的穿刺和手术入路多在关节的后方或后外侧进行，尤以切开肱三头肌腱最为安全。3．桡神经损伤⑴肱骨肌管内损伤原因：肱骨干中段骨折、使用止血带不当、臂部被紧压在手术台边。症状：垂腕，掌指关节伸直受限，前臂处于旋前，相应支配区域的感觉障碍。⑵腋部损伤原因：使用腋杖不当。症状：除上述症状外，还有肱三头肌瘫痪。⑶桡神经深支损伤原因：桡骨头脱位、桡骨颈骨折、旋后肌病变。症状：各指掌指关节伸直受限，拇指外展困难，各指的伸指运动不受影响(主要是骨间肌和蚓状肌的作用)。⑷桡神经浅支损伤手背桡侧部皮肤感觉障碍。4．桡骨下端骨折多发生在桡骨下端3cm范围内。正常情况：桡骨下端关节面向尺侧倾斜20～25°，桡骨茎突较尺骨茎突低约1cm。桡骨下端骨折时：上述关系发生改变伸直型骨折：Colles骨折屈曲型骨折：Smith骨折5．解剖学“鼻烟壶”位于腕后区外侧部的浅凹，拇指伸展时，呈尖朝向远端的三角形。（桡侧界：拇长展肌腱、拇短伸肌腱，尺侧界：拇长伸肌腱）深部有桡动脉通过，可触及其搏动，临床上可在此结扎桡动脉。鼻烟壶是切开拇长伸肌腱鞘和到达腕骨间关节的适宜部位。6．指伸肌腱损伤：①类风湿性滑膜炎：手指畸形——近侧指骨间关节屈曲、远侧指骨间关节过伸畸形。②指浅屈肌腱的断裂及指伸肌腱侧束的断裂：鹅颈指畸形——近侧指骨间关节过伸、远侧指骨间关节屈曲畸形。③指伸肌腱在末节指骨背侧部分两侧束汇聚处断裂：槌状指畸形——远侧指骨间关节不能主动伸直而产生屈曲畸形。