医用耗材采购中廉政风险防控的实践与思考

医用耗材采购中廉政风险防控的实践与思考引言2022年4月2日，国家卫生健康委发布了《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022版）》，在本次三级公立医院绩效考核指标体系中，单独新增了一项引人注目的指标——重点监控高值医用耗材收入占比，说明高值耗材的管控成为医改“深水区”的重点管控领域之一。2022年1月，十九届中央纪委六次全会亦提出，对党中央各项惠民利民政策的落实情况要加强监督，群众反映强烈的突出问题要花大力气集中治理。医用耗材价格高、品种多、重要性强，涉及医院运营安全，影响患者生命安全。医用耗材采购中的腐败和作风问题，往往会导致医用耗材价格虚高，从而造成整体医疗费用较高等问题，加重患者负担、引起医患矛盾。1采购流程中的廉政风险医用耗材采购包括各级管理部门审批临床提出的申请、业务部门组织临床部门进行耗材试用、采购部门组织谈判3个关键环节，3个环节环环相扣、层层递进，但管理不善、监督不力，可能导致3个环节存在严重廉政风险。在申请环节，临床医生根据治疗需求提出申请，对耗材品种和用量有一定话语权；在试用环节，临床医生的试用反馈有一定的主观性，存在被拉拢、腐蚀的风险；申请审批、试用合格后，由医院物资供应处执行采购决策，采购人员在耗材采购、调剂以及审核供应商名单等方面具备重要话语权，也会成为不法厂商争相围猎的对象。反映到业务实践中，若整体流程拆分不细致，则防控链条易断裂；若岗位责任划分不准确，则监督检查难落实；若相关部门协同不紧密，则反馈链条太迟滞。从近年来披露的医用耗材购销领域的典型案件可以看出，医用耗材采购方面的涉案金额高、腐败利益链条长，特别是关键岗位、关键环节的工作人员极易被围猎。2廉政风险防控有据可依廉洁从业管理越发严格具体xx年8月，国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于印发全国医疗机构及其工作人员廉洁从业行动计划（xx—2024年）的通知》，要求对药品耗材的使用严格控制，对医用耗材采购的重点环节进行全程监控，严格审批程序，发现问题及时预警。针对涉及的重点人员、重点岗位、重点药品耗材的管理措施要进一步细化，做到可落实、可考核。xx年11月，国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局联合印发《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，第九项“恪守交往底线，不收受企业回扣”的解释中对医用耗材采购人员的行为进行了明确约束：禁止接受医用卫生材料、医疗器械等生产企业、经营企业及其经销人员给予的任何形式的回扣；严禁参加其组织、安排或者支付费用的宴请等活动安排。内部控制管理愈加细化深入xx年12月，为有效防范和管控内部运营风险，更好地建立和完善科学有效的公立医院内部控制机制，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发了《公立医院内部控制管理办法》，对采购等高风险岗位的人员、职责、轮岗机制提出了相应要求：一是合理设置采购业务关键岗位，配备与岗位要求相符的相关人员，关键岗位要明确职责权限；二是对整体流程中不相容岗位进行了具体要求，如耗材采购合同签订与验收、耗材到货验收与保管等不相容岗位要相互分离；三是对关键岗位定期轮岗提出了明确要求。自xx年国家发布《行政事业单位内部控制规范》，xx年发布《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》到xx年底发布的《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》，国家陆续出台政策，愈加明确了公立医院内部控制的各项要求，内部控制的管理意识渗透至医院管理的方方面面。医用耗材管理逐渐独立规范相较于医疗器械管理制度体系的全面性而言，医用耗材管理的相关制度并不多，且多合并在医疗器械管理的相应制度中附带提出。随着医改的深入，医用耗材价格高、用量大，管理问题突显，医用耗材管理逐渐有了独立的制度依据。xx年7月，为规范医疗服务行为，对高值医用耗材进行全面深入的治理，国务院办公厅印发了《治理高值医用耗材改革方案》。要求进一步加强高值医用耗材规范化管理，将单价高、资源消耗占比高的高值医用耗材作为治理的重点对象；要求公立医疗机构加强党风廉政建设，建立并完善对高风险部门、高风险岗位及相关人员严格监督管理的工作制度，将防范和治理高值医用耗材管理使用中可能发生的腐败问题作为全面从严治党的重要内容之一。xx年9月，为规范医疗机构医用耗材管理，促进医用耗材合理合规使用，国家卫生健康委、国家中医药局关于联合印发《医疗机构医用耗材管理办法》，明确规定医用耗材采购工作应当在有关部门有效监督下进行，采购工作不能由1人单独办理，至少要2名工作人员共同实施，并依据医疗卫生领域行风管理的有关规定做到严格落实，廉洁购用。3廉政风险防控“三道防线”《国际内部审计专业实务框架》中提出：在组织中，有效的风险管理和控制往往由多个管理职能共同承担。经多部门研究讨论，我院通过抓关键岗位、关键环节，抓细抓实医用耗材采购流程中不同角色的具体责任，将权力链条分段拆分，层层压实管理责任，有效建立风险防控的“三道防线”，形成防范采购廉政风险的内部制衡与监督机制。医用耗材采购的“三道防线”分别是：各耗材使用科室和耗材采购部门是风险管理第一道防线，是防止风险的前提和关键；业务分管职能部门和耗材管理委员会是第二道防线，注重整体采购流程的监督、监测和检查；纪检监察和审计部门是第三道防线，对第一、二道防线履职情况履行审计监督评价职责。第一道防线是防范风险的最直接承担者，发挥内部控制职能，进行自控自评自查自纠在采购申请审批环节，临床科室实施有效的自我管理，对医用耗材采购必要性、适用性进行充分评估，由科室内部采购小组经论证后提出采购申请，论证小组所有成员对申请内容的真实性负责；试用人员对耗材是否可用负责；科室负责人和学科管委会对拟采购耗材临床是否需要、采购理由是否合理进行判定，综合多次试用结果，对耗材最终是否可用负责。在采购环节，由耗材采购部门对拟购耗材的资质进行查验、开展效益分析、汇总试用结果，并对试用范围的准确性、充分性负责。耗材采购部门组织耗材采购谈判，谈判小组（包括至少2名采购员、采购科负责人、物价人员、审计人员）结合耗材用途、谈判价格确定耗材采购方式，谈判小组对谈判结果负责（采购厂家、采购价格、采购方式等）。第二道防线是对整体采购流程进行监督、监测和检查，在采购前和采购中实施专业化合规管理在采购申请审批环节，在临床科室审批后由分管职能部门再对采购的必要性、临床适用性进行综合研判。在采购环节，由耗材管理委员会制定耗材采购整体方案，采购部门处务会、负责人、分管院领导对采购流程合规性进行逐级审核。第三道防线是对公立医院内部控制的有效性进行重点审计、监督和评价，履行监督的再监督责任一、二道防线内控情况的再监督和再评价，要求医用耗材管理部门详细梳理采购权运行流程，明确各方责任，同时进行指导、备案，确定监督范围和监督重点，通过系统化、规范化的方式，各临床科室和业务部门做到各司其职、各负其责。“三道防线”需深入合作，形成合力第三道防线需对第一、二道防线部门采购流程的合规化进行刚性要求，进一步加深参与度。第二道防线在实施监督检查时易受临床专家的权威影响，对第一道防线的合规审核流于形式，关键岗位人员需加强临床业务学习，并提高调查研究能力，对医用耗材采购的必要性进行科学评估。第一道防线中采购需求论证小组的意见通常会被科室负责人接受，学科管委会多半也会同意科室负责人意见，逐级意见相同，管理责任层层后移，会导致内控工作不深不细，制度执行不够到位，需深入拆分各级审批责任，明确到关键人员、关键岗位、关键环节。4廉政风险防控闭环管理探索“智慧监管”模式，构建数字化管理平台医用耗材采购管理的重点通常集中在采购前和采购中，对采购后的使用监管缺乏连贯性，缺少有效反馈，无法实现闭环。我院以信息化为依托，建设基于内控的高值耗材全生命周期管理信息化平台，完成高值耗材资质管理电子化、采购验票系统化、核验内容同步化和耗材追溯信息化，实现医用耗材管理的全流程精准管控。以此为基础，依托耗材管理经验，合理设置耗材管理知识库，对重点监控耗材的使用情况进行实时持续监测，借助大数据分析开展精准监督，打破重点抽查局限性，实现系统自动预警，为保障监纪检监察和审计部门要结合本部门职责做好对第管制度落地、细化日常监督提供助力，从而提升医用耗材精细化管理水平，有效规避廉政风险。落实监督的再监督责任，盯住“关键少数”第三道防线以问题为导向，抓紧抓实关键点关键事再监督，监督第一、第二道防线是否履行监督职责并采取相应管理措施。一是对用量大、金额高的医用耗材进行重点监控；二是医用耗材不良反应是否如实记录，是否作出不良事件评估并及时应对；三是重点监控耗材（抢救类、会议演示用、国家明确重点监控类等）是否按规定流程严格评估、审批，审批后对使用情况有无“回头看”；四是呆滞耗材是否及时处理，并加强后续采购管理等。通过以上4个关键点监督发现的异常问题的处理情况，有无处理，有无正确处理。