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梗阻性黄疸护理查房2目录梗阻性黄疸疾病知识1病例分析23456相关护理措施健康教育相关护理诊断护理目标3Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黄疸的定义黄疸的概念：血清总胆红素水平1.5mg/dl(或25.6mol/L)时，皮肤、巩膜出现黄染体征称为：黄疸；即高胆红素血症，可出现在胆红素代谢的任何一个环节上的障碍。梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变，主要表现为全身皮肤，巩膜黄染，血胆红素明显升高，其症状有：皮肤色泽改变、皮肤瘙痒，腹痛，发热、寒战，尿、粪色泽改变。4Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黄疸的良性病因胆管结石胆囊结石5Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黄疸的病因良性病因1.结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多见）2.炎症：重症胆管炎、急性即慢性胰腺炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连3：遗传：先天性胆道闭锁4：肿瘤：腺癌、乳头状癌、囊腺癌、纤维癌、平滑肌癌等。很少见5.寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫恶性病因1.肝癌2.胆总管癌3.胆囊癌，发现即已晚期4.壶腹周围癌，黄疸出现较早5.胰头癌，可切除，52%无痛黄疸6.十二指肠乳头癌7.腹腔内淋巴结转移8.周围脏器肿瘤压迫（如胃癌）6Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黄疸鉴别诊断：病史结石性癌性原发性胆汁性肝硬化年龄中年以后多见中老年40－60岁好发性别女性多见男性多见多为女性既往多有类似反复发作无反复发作无发热多有畏寒发热多数无，可有低热发作性发热，偶畏寒黄疸急起，升降波动大，10mg%缓起，进行性加重常达15-30mg%，胆管癌时可有波动10mg%腹痛典型者阵发性绞痛多无明显腹痛无7Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。体征:结石性癌性原发性胆汁性肝硬化体重减轻不显著较显著逐渐消瘦肝肿大一般无根据癌肿部位决定，多数无肿大明显肿大，质硬，表面光滑或细颗粒状腹水阴性有转移时阳性晚期出现胆囊一般不大多数肿大逐渐消瘦8Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。检查：结石性癌性原发性胆汁性肝硬化白细胞中性增加不增高－大便多变，偶变浅变浅，常呈陶土色变浅便潜血阴性壶腹癌可阳性阴性尿：尿胆原↓↓－0↑粪：尿胆原↓↓－0↓血：胆红素↑↑↑↑↑↑尿：胆红素阴或阳阳性阳性SGPT一般正常一般正常晚期增加AKP↑↑↑↑↑血胆固醇↑↑↑↑絮状反应阴性阴性晚期阳性9Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黄疸的治疗有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解，手术：良性：胆道探查、T管引流，胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、Roux-en-Y），ERCP取石、乳头切开或安支架。恶性：Whipple手术（胰十二指肠切除术），内引流术（胆肠吻合术），ERCP放支架，肝脏移植手术(早期:根治；进展期:1年70％存活)，姑息手术：适用于晚期胆囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。病例分析11一般资料分析性别：男民族：汉族年龄：59婚姻：已婚籍贯：四川成都入院后查体：体温36.7℃脉搏70次/分呼吸20次/分血压111/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，慢性面容，心肺未见明显异常，神经系统查体未见明显阳性体征，检查合作。姓名：曾世方入院查体12患者病史主诉现病史既往史患者10+天前无明显诱因出现右上腹痛，疼痛可忍受为阵发痛，每次疼痛可持续数分钟到十数分钟可缓解，伴腹泻，一天4-5次，稀便，伴尿黄，呈茶色样改变，不伴肩背部转移，无寒颤发热，就诊于当地诊所给予处置后入社区医院，诊断为“胆管炎”，予以处置，6天前患者出现巩膜黄染，未重视，黄染渐进变化，现患者为求进一步诊治来院就诊，门诊以”梗阻性黄疸，胰头ca?“收住我科。患者自患病以来精神尚可，睡眠一般，食欲佳，小便呈茶色样变，大便现正常，体重减轻2-4kg。右上腹隐痛10+天，进行性黄染6天于2012年4月行鼻息肉切除术，糖尿病1+年，自服二甲双胍早晚各两片+列奇特缓释片早晚各两片，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压，高血脂病史，否认外伤及输血史、，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。13患者病史个人史婚育史家族史适龄婚，生育1女，妻子及女儿身体健康。原籍四川，农民，地方病地区居住情况不详，无冶游史。吸烟，每日30支，饮酒，平均每日饮56度酒0.3斤。家族中无同样患者。14手术情况213病员于10月30日在全麻下行开腹探查、胰十二指肠切除术，术前安置胃管、尿管，更换衣服，噻吗灵皮试（-），术毕与16点20分返回病房，腹部切口敷料清洁干燥，带血浆管两根（左右各一）固定在位，引流出淡红色液体，胃管、尿管及深静脉置管各一根固定在位畅，带镇痛泵。给予：1、半卧位休息，2、持续心电监护及低流量吸氧，3、密切观察生命体征及切口敷料，妥善固定引流管，观察引流液颜色、性状及量，4、遵医嘱予以抗炎补液等对症治疗。术后第一天病员小便1800ml，血浆左10ml右10ml淡红色液体，胃液120ml草绿色液体，腹部未见明显阳性体征。15护理评估213身体状况心理，社会状况健康史16Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。相关护理诊断，目标，措施一.护理诊断：疼痛：与梗阻性黄疸，急性胆囊炎，及术后疼痛有关。护理目标：病人疼痛得到控制或缓解。护理措施：减轻或控制疼痛(1)卧床休息。(2)取合适的体位，采用下肢弯曲仰卧位或侧卧位等舒适体位以减轻腹痛(3)禁食，胃肠减压及指导患者进行有节律的深呼吸放松，转移注意力。(4)可遵医嘱予以止痛药。护理评价：病人腹痛是否得到缓解，能否叙述自我缓解的方法。17Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。相关护理诊断，目标，措施二.护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻致皮肤黄疸有关。护理目标：.患者皮肤未有所破损。护理措施：防止皮肤破损。（1）保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，防止潮湿，保持干燥。（2）皮肤护理，入院后其剪短指甲，嘱其勿抓挠皮肤，以免造成破溃，继发感染，穿柔软棉质衣服，每日用清水清洁皮肤。（3）积极配合用药治疗，减轻皮肤黄染。护理评价：患者的皮肤黄染是否得到消退或皮肤是否完好。18Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。相关护理诊断，目标，措施三.护理诊断：焦虑：与胆道疾病反复发作和担心治疗效果有关。护理目标：患者情绪稳定，能正视疾病带来的不适，积极配合治疗。护理措施：（1）心理护理：跟患者讲解手术相关知识缓解患者紧张心绪，使之积极配合（2）鼓励病人及其家属树立战胜疾病的信心，只要注意劳逸结合，情绪稳定，是可以完全正常工作和生活的。护理评价：患者是否消除焦虑或是否增强信心治疗。19Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。相关护理诊断，目标，措施四.护理诊断：知识缺乏：缺乏梗阻性黄疸术后的康复知识。护理目标：患者能复述有关术后的康复知识。护理措施：（1）选择低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免暴饮暴食。养成良好的饮食和休息习惯；（2）活动：坚持适宜的体育锻炼，增强体质和抗病能力；（3）不适随访：由于胆结石复发率高，若有腹痛，发热，黄疸等时应及时就诊。20Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。相关护理诊断，目标，措施（4）伤口处保持清洁，可用干净的温水毛巾轻擦;引流袋要双固定，站立行走时其位置要低于伤口位置；按时更换引流袋；注意引流液是颜色、量、性质。护理评价：患者能否复述有关术后康复知识，能否配合治疗和护理。21Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。相关护理诊断，目标，措施五.护理诊断自理缺陷：与活动无耐力、放置引流管有关。护理目标：.患者自理能力提高。护理措施：（1）制定活动计划，预防并发症，卧床期间提供细致生活护理。（2）指导患者行床上功能锻炼，如足背伸曲运动等。（3）视病情指导并协助患者早期离床活动。护理评价：患者的基本生活是否可保证，自理能力是否逐步提高。22Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。相关护理诊断，目标，措施六，护理诊断：潜在并发症：腹腔感染，吸入性肺炎，出血等。护理目标：未发生并发症或并发症得到预防、被及时发现和处理护理措施：（1）术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延长卧床时间，2d后下床活动，避免剧烈活动，以免导管滑脱（2）术后8小时内严密监测生命体征及腹部体征，有无腹痛腹胀（3）保持胃管，血浆引流管通畅，注意各种引流液的颜色，性状，引流量23Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。相关护理诊断，目标，措施（4）.患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍时可用少量白开水漱口，嘱其吐出，勿咽下，或用水湿润嘴唇；护理评价：病人是否发生腹腔感染，吸入性肺炎，出血或能否及时发现和处理以发生腹腔感染，吸入性肺炎及出血。24Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。健康宣教病员与11月9日治疗好转出院，生命体征平稳，神清合作，皮肤巩膜无黄染，予以出院宣教：1，低脂、低糖、高热量、高维生素适量蛋白饮食；2，出院后保持伤口敷料清洁干燥；3，情绪调节：力求心态平衡，保持乐观情绪，避免情绪激动；4，定期门诊随访，如发生：发热、寒战，切口红肿渗液量多，疼痛加重，腹痛加重或皮肤发黄等，请及时就医。谢谢！