西医诊断-心电图【95页课件PPT】

心电图（Electrocardiogram,ECG)爱因托芬心跳记录仪来连接于患者身上。于是，用电流计来计量心跳，极轻微的跳动后人根据他的发明，将测定心脏功能的仪器越来越完善和现代化了第一节临床心电学基本知识一、心电图产生原理心电图的概念是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。（发生于心脏收缩之前）心电图示例（一）、心肌细胞的电生理基础极化状态除极复极心肌细胞复极过程心肌细胞的除极与复极心肌除极波形探查电极方位与心肌除极方向对波形的影响：探查电极总结：1、除极时正电荷在前，负电荷在后；复极时负电荷在前，正电荷在后2、探查电极面对除极方向描出向上的波；面对复极方描出向下的波；在细胞中部描出双向波。复极则相反3、电位强度与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比；与探查电极位置和心肌细胞之间的距离，呈反比4、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱5、心室的除极是从心内膜到心外膜，复极是从心外膜到心内膜心肌细胞的动作电位与心电图心室肌细胞动作电位（二）心电向量向量：心电向量：瞬间综合心电向量：心电向量环：在每个心动周期中，瞬间综合向量的末端相连形成的环形轨迹（三维空间环）空间向量环在切面投影----心电向量图投影示意图1、正常心电向量图（1）P环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。一般P环形态多呈椭圆形，立体方位指向左下略偏前或后，（2）QRS环心室激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。QRS环代表心室肌的除极过程，环体椭园形，呈逆钟向运行，总时间约0.08s，其综合向量的方向（QRS电轴）指向左后。根据其除极顺序的先后又分为：①室间隔除极（初始向量）除极向量指向右前（约110°）。②心尖部除极左右心尖部同时进行除极，其综合向量指向左前下。③左心室除极（最大向量）室间隔和右室的绝大部分已除极完毕，只有左室侧壁和右室后基底部除极仍在进行其方向指向左后。④基底部除极（终末向量）左室后基底部和室间隔的一小块基底部除极仍在进行其方向指向右后（约265°）。（3）ST向量正常人因QRS闭合，所以常无ST向量。（4）T环心室电激动恢复期各瞬间向量连接起来形成的环，称T环。心电向量与心电图的关系：空间心电向量环是一个立体图形，在平面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影绘成平面图来观察。此即临床上常规记录的心电向量图。亦称空间向量环的第一次投影。平面心电向量环在各导联轴上的投影（即空间向量环的第二次投影）就是心电图。肢体导联心电图：额面向量环投影在肢体导联各导联轴上形成胸导联的心电图：横面向量环投影在胸导联的各导联轴上形成二、心电图各波段的组成与命名心脏特殊传导系统示意图心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图心电图各波段的组成与命名心电图波段相应心电活动P波心房除极PR段房室传导时间QRS波群心室除极ST段与T波心室复极的缓慢期与快速期Q-T间期心室除极与复极的总时间常规心电图的波形组成和测量示意图P波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：第一个负向波R波：第一个正向波S波：R波之后的第一个负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r’、s’QRS波群的命名原则QRS波群的命名示意图三、常规心电图导联导联：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法。十二导联体系肢体导联系统—反映心脏矢状面情况双极肢体导联：ⅠⅡⅢ加压单极肢体导联：avRavLavF胸前导联系统—反映心脏水平面情况包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6双极肢体导联--电路连接方式加压单极肢体导联--电路连接方式与其六轴关系肢体导联的导联轴肢体导联系统—反映额状面情况肢体导联的导联轴与六轴系统胸前导联--电路连接方式导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点胸前导联—反映水平面情况第二节心电图的测量和正常数据心电图波形、波段的命名及测量本节主要内容：心电图图形描绘和检测（一）各波段时程与心率的检测（二）各波段振幅的检测（三）平均心电轴的检测（四）心电图图形循长轴转位二正常心电图的波形特点与正常值（一）心电图时间测量心电图是电压随时间变化的曲线心电图记录在横坐标为时间，通常采用25mm/s纸速记录时间：横坐标，1小格=1mm=0.04秒测量应从波形起点内缘到终点内缘（二）各波段振幅的检测心电图记录在纵坐标为电压电压为每毫米0.1mV向上的波的电压从基线的上缘至顶点；向下的波从基线的下缘到底端测量。基线为T-P段（三）心率的检测常用两种方法：–测量15厘米（6s）长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以10–测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分钟的心率。（四）平均心电轴的检测概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合他代表心室除极过程的平均电势和强度，用它和Ⅰ导联正向段形成的角度表示测定方法：目测法作图法查表法计算机自动分析法平均心电轴的目测法正常心电轴与其偏移平均心电轴平均心电轴的目测法心电轴偏移ⅠⅡⅢ心电轴值范围正常+++0~+90°轻度左偏++—0~-30°明显左偏+——-30°~-90°电轴右偏—±++90°~+180°电轴偏移不定———+180°~+270°（四）心脏循长轴转位自心尖朝心底部方向观察顺钟向转位：–V3、V4波形出现在V5、V6导联逆钟向转位：–V3、V4波形出现在V1、V2导联测量心脏转位测量方法：自心尖向心底（沿心脏长轴）观察，心脏沿长轴出现的转位。逆钟向转位顺钟向转位RS正常见于V3或V4出现在V1或V2出现在V5或V6心脏循长轴转位二、正常心电图的波形特点与正常值（一）P波时限：＜0.12秒振幅：＜0.25mV（肢导联）＜0.2mV（胸导联）方向：窦性心律Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6导联直立avR导联倒置其它导联直立、倒置、或双相（二）P-R间期PR正常值0.12~0.20秒代表了房室传导时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短（三）QRS波群1时限：0.06~0.10秒，＜0.11秒波形：根据主波方向和有无Q（q）波–I、II、V4~V6导联主波:向上–avR、V1导联主波：向下–V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)avR、Ⅲ、avL导联可有Q波或q波Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6导联不应有Q波(可有q波)–V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大–Q波小于0.04秒，振幅＜1/4同导联R波QRS波群2电压：–至少一个肢导联QRS波群电压和≥0.5mV–至少一个胸导联QRS波群电压和≥0.8mV–Rv5＜2.5mv，RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mVRI＜1.5mV，Rv5+Sv1＜3.5（女）Rv5+Sv1＜4.0mV（男）–Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.2mVRavR＜0.5mV–Q波＜¼R波（同导联）QRS波群3R峰时间（室壁激动时间）：概念：QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限：≤0.04s(在V1、V2)≤0.05s(在V5、V6)正常心电图胸前导联QRS波群特点（四）J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上（五）ST段ST段一般位于等电线上，无明显偏移偏移正常范围：–所有导联ST段下移≤0.05mV–所有肢导联及V4-V6导联ST抬高≤0.1mV–V1-V3导联ST段抬高≤0.3mV（六）T波形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡方向：I、II、V4-V6导联直立，avR倒置其余可直立、平坦、倒置、双相振幅：在R波为主的导联上，T波不应低于R波的1/10。胸前导联中，T波较高，V2～V4导联可高达1.5mv，但不应超过同导联R波T波异常可由多种疾病引起T波低平，双向，倒置-心肌缺血、心肌梗死、心肌炎心肌病、心室大、及电解质药物作用、自主神经功能紊乱T波高耸-迷走神经张力高、变异性心绞痛、AMI、高血钾（七）Q-T间期正常范围：约0.32-0.44秒临床意义：代表心室除极、复极的总时间延长-低血钾、低血钙、心肌缺血、心肌炎缩短-高血钙、洋地黄U波心室除极后电位，心室后继电位，机理不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波–如有应较低小，一般V3~V4导联较明显–电压、时间应显著小于T波–U波必须直立明显增高，见于血钾过低*正常窦性心律示例*三、小儿心电图的特点心率较快：在10岁以后，成人心率P波时限较短（儿童＜0.09s）QRS呈右室优势T波变异较大老年人心电图的特点异常心电图较多常见的异常心电图–心律失常–ST-T改变–心室肥大一、心房肥大（（一）右房肥大（二）左房肥大（三）双房肥大二、心室肥大（一）左室肥大（二）右室肥大（三）双室肥大第三节心房与心室肥大（一）右心房肥大心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。右心房肥大（二）左心房肥大心电图表现为P波增宽0.12s，常呈双峰型，双峰间期≥0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。V1的P波终末部的负向波变深，Ptf超过-0.04mm.s。左心房肥大心房肥大示意图（三）双房肥大兼有左心房及右心房双房肥大的特点P波振幅≥0.25mV，增宽≥0.12秒二、心室肥大示意图左室肥大RV5、V62.5mVRV5+SV1男4.0mV女3.5mVRavL1.5mVRavF2.0mVRI1.5mVRI+SIII2.5mVR为主T低平双向倒置ST可压低0.05mV以上S为主T直立右室肥大(1)RV1、V3R/S≥1(2)RV1+SV51.05mV重症1.2mV(3)电轴右偏≥＋90o(AVF)重症＋110o(III)*右室肥厚1*（三）双室肥大相互抵消电压正常化–仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变仅显示一侧心室肥大–多为左室肥大表现–右室肥大很显著时也可仅示右室肥大双室肥大同时显示–既有左室高电压，又有右室高电压双侧心室肥大(1)RV5增高RV5+SV14.0mV(男)3.5mV(女)(2)同时有右室肥大图形V1、V3R/S1ST-T改变与心肌缺血ST移位≥0.05mV才有诊断意义◆水平型下移◆下斜型下移◆上斜型下移水平型、下斜型意义更大变异性心绞痛--透壁性心肌缺血(全层累及)ST抬高类似MI的损伤电流除心肌缺血外可引起ST改变：心肌炎、心肌病、心包炎、药物、电介质等功能性改变等(过度呼吸、恐惧等)心肌梗死(一)缺血型T波改变(1)T与QRS主波方向相反(2)上升支与下降支对称(3)顶端呈尖耸箭头状(4)超急性期--持续时间短：T波高耸、正向(二)损伤型ST改变正常心肌与损伤心肌产生电位差--损伤电流—受损心肌不能或不完全除极--除极受阻--ST移位心电图特点：(1)ST段抬高(2)与T融合(3)弓背向上“单向曲线”(三)坏死型QRS改变细胞坏死--不能产生动作电位--无电流--异常Q波心电图特点：(1)QRS呈QS或Qr型(2)Q0.04s1/4RAMI心电图演变早期数分钟～数小时◆缺血型和损伤型变化急性期数小时～数天(数周)◆损伤坏死型图形ST呈弓背抬高出现病理性Q波亚急性期数周～数月◆ST降至基线倒T变浅Q继续存在陈旧期数月～数年◆ST-T无变化永久性Q波存在心肌梗塞的定位诊断•根据具体相关导联表现确定：•前间壁----V1、V2、V3•前壁----V3、V4、V5•广泛前壁--V1~V6•下壁-------II、III、avF•高侧壁----IavL•后