诊断学基础--心电图诊断(全套课件191P)

心电图诊断(上)中国中医研究院西苑医院徐浩《诊断学基础》讲稿心电图是怎样产生的？静息膜电位的形成化学力和电学力达到平衡细胞膜内外K+A-Na+,Ca2+Cl-＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－心电是怎样形成的？极化？动作电位–0相：Na+快速内流所致–1相：K+快速外流所致–2相：K+外流和Ca2+、Na+内流所致–3相：K+快速外流所致–4相：K+内流和Ca2+、Na+外流所致心电是怎样形成的？除极？复极？静息电位与动作电位＋－＋－Na+(Ca2+)＋－＋－－＋－＋刺激＋－K+＋－＋－－＋心电图是怎样产生的？心电图原理离子的内外流导致的细胞内、外膜电位变化电活动在心肌细胞间传导经体外连接心电图机放大、描记标准12导联心电图各波形及间期的意义心电图各波段意义•P波：反映左、右心房除极•P-R间期：反映激动从窦房结发出后经心房、房室交界、房室束、束支及普肯野纤维网传导心室肌所需要的时间•QRS波群：反映左、右心室除极•S-T段：反映心室早期缓慢复极•T波：反映心室晚期快速复极•Q-T间期：代表左、右心室除极与复极全过程•U波：心室肌的后继电位12导联ECG的空间定位：双极肢导(额面)I:RA(-)toLA(+)(右左、侧面)II:RA(-)toLF(+)(上下)III:LA(-)toLF(+)(上下)加压单极肢导(额面)aVR:RA(+)to[LA&LF](-)(向右)aVL:LA(+)to[RA&LF](-)(向左)aVF:LF(+)to[RA&LA](-)(向下)单极胸导(水平面)V1,V2,V3:(后前)V4,V5,V6:(右左、侧面)心电图的波形方向心电向量环与心电图心肌细胞在除极和复极过程中所产生的心电位，既有数量大小，又有一定方向，称为心电向量。心电图测量方法与各波段异常意义心电图测量方法心率的计算心电图各波、段、间期的测量各波的振幅(电压)－P/QRS/T各波的时间－P/QRS/T室壁激动时间(VAT)间期－PR间期，QT间期S-T段移位心电轴测定心率＝60/R-R(或P-P)间距平均值(s)【正常范围60～100次/分】•P波–P波代表着右房和左房的顺序激动，因此，P波出现切迹和双相波是常见的–窦性P波在II导联直立，aVR导联倒置，II、V1导联最明显–P波时限0.12sec，双峰间距0.04s–P波电压0.25mv–IPI0.03mm•s；ptfV1-0.02mm•s右房大(RAE)•P波电压0.25mv，IPI0.03mm•s左房大(LAE)•P波时限0.12s(通常II导联)•肢导联P波常有切迹，两峰间期0.04s•V1导Ptf(P-terminalforce)-0.04mm•sPR间期•正常:0.12-0.20s•PR间期缩短:0.12s–预激综合征:–结性心律逆传心房(II,III,aVF导联P波倒置)：逆行P可见于QRS波前(通常PR间期缩短),埋于QRS中,或在QRS后出现–异位心房节律(起源于房室结附近)：由于心房激动靠近房室结所致，P波形态不同于窦性P波–正常变异PR间期异常•PR间期延长:0.20s–I度AVB(PR间期通常是恒定的)–II度AVB(PR间期可能正常或延长;有些P波未能下传)•I型(文氏现象):PR间期逐渐延长，直至脱落一个P波•II型(莫氏):固定PR间期加上P波未下传–II度AVB(房室分离):有些PR间期可能延长，但P波与QRS波是分离的(即不匹配).房室传导阻滞(AVB)I度AVB房室传导阻滞(AVB)II度I型AVB房室传导阻滞(AVB)II度II型AVB房室传导阻滞(AVB)III度AVB(房室分离)QRS波•正常时限0.06-0.10s•QRS时限延长(0.10s):–QRS时限0.10-0.12s•不完全RBBBorLBBB•非特异性室内传导延缓(IVCD)•某些左前/后分支传导阻滞患者–QRS时限0.12s•完全性RBBBorLBBB•非特异性IVCD•室性异位节律(如室速、起搏器心律)•V1导联终末R‘波提示晚期的向前除极•I,aVL,V6终末S波提示晚期向右除极•aVR导联终末R波提示晚期的向右除极室内传导阻滞RBBB•V1导联终末S波提示晚期的向后除极•I,aVL,V5,V6终末R波提示晚期向左除极；通常为宽的单相R波，另外，从V1到V3R波递增不良也很常见室内传导阻滞LBBB–最常见的室内传导阻滞–电轴左偏，通常-45～-90度；–II,III,aVF导联呈rS波–I和/或aVL导联小q波室内传导阻滞——LAFBLAFBIAVB，RBBB，LAHB不定型室内传导阻滞(IVCD)•QRS时限0.10s•不符合特定束支或分支阻滞诊断标准•引起不定型IVCD的原因:–心室肥厚(尤其是LVH)–心肌梗死(所谓梗死周围阻滞)–药物,尤其是IA和IC类抗心律失常药–高血钾QRS形态和电压异常•正常胸导联QRS形态较恒定，肢导联变化大，但也有一定规律性。QRS振幅因人而异，在不同导联差别也很大，主要取决于心室大小及胸导电极与心室间距离–V1、V2导联多呈rS型，R/S1，RV11.0mv，超过此值提示右心室肥大；–V5、V6导联以R波为主，R/S1，RV52.5mv，超过此值常提示左心室肥大–II导联QRS波绝大多数是直立的，aVR导联QRS波是倒置的。RaVR0.5mv，超过此值提示右心室肥大；–aVL、aVF导联QRS形态不定，RaVL1.2mv，RaVF2.0mv，超过此值常提示左心室肥大QRS形态和电压异常•胸前导联:•小r波见于V1或V2导联，并逐渐递增至V5，V6导联R波通常小于V5导联R波.•相反,s波见于V6或V5导联，并逐渐加深至V2导联.V1导联S波通常小于V2导联S波.•R/S移行见于V3或V4导联.•小的“间隔”q波可见于V5和V6导联.顺钟向转位？逆钟向转位？LVHLVHRV52.5;RaVF2.0;SV1+RV54.0(男)SV1+RV53.5(女)RV11.0mv;R/S1；RaVR0.5mv，电轴右偏105;右房大RVHQRS形态和电压异常•若6个肢导中正向波与负向波电压的绝对值之和均小于0.5mv，或(和)每个胸导联的QRS波群电压的绝对值之和均小于1.0mv，称为低电压，前者又称为肢导低电压。常见于肺气肿、心包积液、全身水肿、心肌梗死、心肌炎、心肌病、缩窄性心包炎、胸腔积液、气胸等，也可见于少数正常人。QRS形态和电压异常•Q波–正常人除aVR导联可见Qr、QS型，V1、V2导联可呈QS型外，其它导联Q波时限应0.04s，振幅1/4R，而且无切迹。–超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗死。ST段ST段移位选择基线较平直的导联；一般应与T-P段相比较，如因心动过速等原因T-P段不明显时，可与P-R段相比较；斜行向上的S-T段，以J点作为判断S-T移位的依据斜行向下的S-T段，应在J点后0.08s处进行测量•ST段下移–上斜性upsloping–水平性horizontal–下斜性downslopingST段ST下移超过正常范围心肌缺血、心肌损害；低血钾；洋地黄作用；心室肥厚；中枢神经系统疾病；室内传导阻滞；WPW；室性节律；Note:horizontalSTdepressioninleadV6LAH，LVHST段ST段上抬早复极综合征；急性心肌梗死(弓背向上)；室壁瘤；变异性心绞痛；急性心包炎(弓背向下)•正常ST段抬高：–见于有大S波的导联(如V1-3),通常形态是凹面向上的(concaveupward).–ST段呈凹面向上抬高也可见于其他导联，通常称作早复极(earlyrepolarization)，如见于V4-6导联•ST段弓背向上或平直抬高(Convexorstraightupward)，提示透壁损伤或梗塞T波形态不对称的宽大、光滑的波，前支较长，后支较短；方向正常T波通常与QRS主波方向相同(右胸导联除外)，正常ECG上，I,II,V3-6导联T波通常是直立的，aVR导联是倒置的电压在以R波为主导联中，T波不应低于R波的1/10胸导联(V2～V4)T波有时可高达1.5mv，但V1的T波一般不应超过0.4mv若胸导联T波均直立，则TV5不应低于TV1T波T波倒置、低平或双向心肌缺血/心梗；心肌炎；低血钾；洋地黄作用心室肥厚；室内传导阻滞；WPW；室性节律；•ST段和T波–从某种意义上讲，ST段这种说法并不恰当，因为ST段很难与T波截然分开。通常ST-T起自J点(QRS结束处)，是一平滑、连续的波形，缓慢上升至T波峰点，继而较快速地降至等电位线或U波起始处。因而，T波是不对称的。–有些正常人，尤其是女性，T波是对称的，也可以见到水平的界限分明的ST段•ST-T共同反映心室复极情况–原发性ST-T改变(心室除极顺序正常)•提示心肌病损–继发性ST-T改变(心室除极顺序异常)•不一定有心肌的损害，如WPW、室性节律、束支传导阻滞ST-T异常•ST-T改变的特异性更多地来自临床资料，而非心电图本身，因此常用“非特异性ST-T改变”的术语。但这并不是说心电图改变不重要！临床医生有责任去探究心电图改变的临床意义。ST-T异常QT间期•QT间期–QT间期长短与心率快慢密切相关；–在心率60～100次/分，QT间期正常值为0.32～0.44s–QTc=(QT)/RR(秒)的平方根，QTc0.44sQT间期•QT间期延长–心肌缺血、心肌损害；–心室肥大；–室内传导阻滞；–低血钙、低血钾；–药物因素(奎尼丁、胺碘酮)•QT间期缩短–高血钙–洋地黄效应QT间期•长QT间期综合征-易引起恶性室性心律失常，晕厥和猝死，典型心律失常为尖端扭转室速.常见原因:–药物(许多抗心律失常药,三环类，吩噻嗪,其它)–电解质紊乱(K+,Ca++,Mg++降低)–CNS疾病(尤其是蛛网膜下腔出血,中风,脑外伤)–遗传性LQTS冠心病(某些心梗后患者)U波•出现于T波后0.02s～0.04s•电压低于同导联T波•其方向与T波方向一致•一般以胸导联(尤其V3)较清楚U波•U波升高(T/2)•血钾低(ST段下移、T波低平及U波明显三联征)•服用奎尼丁、洋地黄•U波倒置•高血压性心脏病•冠心病心肌缺血LQTS患者V6导联显示巨大的负向TU融和波;V1导联U波明显直立额面QRS电轴•正常:-30～+90IIII电轴正常电轴左偏电轴右偏极度右偏简易测量电轴方法•首先寻找肢导联中等电位(负向波、正向波大小基本相等)的导联，电轴方向即与之垂直；•如没有，找一下肢导联中有无高度或深度差不多的导联，电轴方向即位于二者夹角正中。额面QRS电轴•电轴左偏:-30o–左前分支阻滞(LAFB):rScomplexinleadsII,III,aVF,smallqinleadsIand/oraVL,andaxis-45oto-90o–某些II导联呈Qr的下壁心梗患者(makingleadII'negative')–同时合并下壁心梗和LAFB(QSorqrScomplexinleadII)–某些LVH患者–某些LBBB患者–某些WPW综合征(largenegativedeltawaveinleadII)•电轴右偏:+90o–左后分支阻滞(LPFB):I导联rS,II,III,aVF导联qR(但必须首先根据临床除外引起右室负荷增加的原因)–引起右室负荷过重和肺动脉高压的许多疾病–IandaVL导联出现Qr或QS的高侧壁MI–某些RBBB–某些WPWsyndrome–儿童,青少年,及部分年轻的成年患者•QRS电轴:+150oto-90o(I导联和II导联均为负向波)–考虑是否肢导联接错(通常为左右手反接)–右位心–某些复杂先天性心脏病(e.g.,transposition)–某些室速患者电轴左偏电轴右偏解读心电图的方法解读心电图的方法检查导联是否接错？纸速？伪差？心率计算节律分析各波段测量及波形观察结合病史