慢性肺源性心脏病病例分析

慢性肺源性心脏病病例分析【病史】•刘某某，男，68岁，教师，患者自1979年起受凉后渐起咳嗽、咳脓痰，经青霉素静脉滴注治疗后好转。每年发作1-2次，多在冬春季，工作和日常生活不受影响。1991年后咳嗽、咳痰加重，晨起加剧，咳白色泡沫痰，活动后如爬楼梯、快步走等感心悸、气促，休息后可缓解，在当地医院诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，此后经常服用止咳、祛痰药物。2000年后发作频率增加，2001年9月受凉后咳嗽加重、咳黄色脓性痰伴发热，体温38℃左右，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，曾在省某医院住院，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”。经先锋霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气促好转，浮肿消退后出院，在家日常生活不能完全自理，有时静卧亦感气促。此次2003年11月18日受凉后上述症状加重，咯黄色脓性痰，痰量增至每天l00ml左右，难咳出，心悸、气促加重伴双下肢浮肿，尿量减少。无发热、盗汗、胸痛及咯血。既往幼年曾患“麻疹”，有35年吸烟史，每日20支左右。无饮酒嗜好。【体格检查】•T36.8℃，P114次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg,SpO292%。发育正常，营养中等，慢性重病容，神志清楚，半坐卧位。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽。两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音。两肺呼吸音减弱，双肺下野可闻及细湿啰音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率114次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及Ⅲ/Ⅵ期收缩期杂音。腹平软，肝肋缘下2cm，，剑突下3cm，质中，边缘钝，触痛不明显，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。【辅助检查】•(1)实验室检查:•血常规:血红蛋自153g/L,红细胞4.8×1012/L，白细胞9.0×109/L，中性81.7%，淋巴18.3%。肝肾功能正常，电解质正常。•血气分析:pH7.391，动脉血氧分压(PaO2)73.lOmmHg，二氧化碳分压(PaCO2)56.20mmHg,提示有缺氧和二氧化碳储留。•(2)肺功能检查:•一秒量占预计值%(FEV1,%)39%，，一秒量(FEV1/FVC%)35%，一氧化碳弥散量占预计值%(DLCO%)48%，气道阻力占预计值%(Raw%)208%，提示中度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。•(3)胸部X线:胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，右心室增大•(4)心电图检查:右心室肥大的改变:电轴右偏，额面平均电轴)≥+90O，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5≥1.05mV及肺型P波•(5)超声心动图检查:右室前壁搏动幅度增强，右心室流出道内径35mm，右心室前壁的厚度6mm，右心房增大27mm。1.诊断•慢性阻塞性肺疾病(COPD,ⅡB，急性发作期)慢性肺源性心脏病（急性加重期)2.诊断依据•(1)老年男性，反复咳嗽、咳痰}5年，活动后气促12年，反复下肢浮肿3年。曾诊断为“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”，有35年吸烟史。•(2)体检有心动过速和呼吸急促，颈静脉怒张，肺气肿体征，双肺下野可闻及细湿啰音。心脏听诊肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及Ⅲ/Ⅵ期收缩期杂音。肝肿大、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。•(3)肺功能检查诊断为阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高，血气分析示缺氧和二氧化碳储留。•(4)心电图表现为肺型P波、右心室肥大和右束支传导阻滞及肢导联低电压。•(5)胸部X线表现为慢性支气管炎、月市气肿和右心室增大。•(6)超声心动图示右心室和右心房增大。3.鉴别诊断•(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病):肺心病.与冠心病均多见于老年人。冠心病患者可发生全心衰竭，亦出现肝肿大、下肢水肿及发给，这些与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病.史或心电图表现，’若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助于鉴别，体格检查有心界向左下扩大、胸部X线示心左缘向左下扩大，心电图检查显示缺血型S-T,T波改变，如S-T段明显压低或下垂型，T波深倒或异常Q波。合并高血压时心电图显示左心室肥厚。肺心病合并冠心病时鉴.别较困难，应仔细询问病史，体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别•(2)风湿性心瓣膜病:慢性肺心病时，右心室肥大，心脏呈顺钟向转位，三尖瓣左移，可出现二尖瓣相对狭窄相对性关闭不全引起的舒张中期杂音和(或)收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史，X线表现为左心房扩大为主，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有助于鉴别。•(3)扩张性心肌病:扩张性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺心病，但以下特点有助于鉴别:多见于中青年，超声心动图为左、右心同时扩大，以左心室为著;血气分析仪有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留;胸部X线可有肺淤血的表现，而无COPD和肺动脉高压特征;无COPD肺功能改变。【治疗】•1.治疗原则积极控制感染，保持呼吸道通畅，治疗原发病，改善呼吸功能，控制合力衰竭治疗分析•肺心病治疗包括急性加重期和缓解期。急性期治疗:①控制呼吸道感染，呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。②改善呼吸功能，包括缓解支气管痉挛、保持呼吸道通畅，持续低浓度(24%-35%)给氧，应用呼吸兴奋剂等，必要时施行气管切开、气管插管和机械通气治疗等。③控制心力衰竭，予吸氧，改善呼吸功能和控制呼吸道感染后，症状多可减轻或消失。④并发症的处理，如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、心律失常、弥散性血管内凝.血等的治疗。缓解期治疗是防止肺心病发展的关键。戒烟和康复锻炼包括腹式呼吸及缩唇呼吸，增强体质，提高全身抵抗力，减少感冒和各种呼吸道疾病的发生，进行康复治疗及开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作。