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心力衰竭病例分析广东省人民医院药学部赖伟华现病史：58岁男性，因为反复呼吸困难2年，加重3个月，体重增加8kg入院。入院前2年，他在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗三周。近3个月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜），有重度水肿。既往史与家族史：有胃溃疡病史四年。高血压史10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。有慢性关节炎史。有糖尿病家族史。无过敏史。患者未控制饮食。体格检查：呼吸困难，发绀、心动过速。BP160/100mmHg；脉搏100次/分，呼吸频率28次/分。体重78kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝经静脉回流征阳性。四肢3+凹陷性水肿。实验室检查：血常规正常Na132mmol/L（136～145）；K3.2mmol/L（3.5～5.3）；Cl98mmol/L；二氧化碳30mmol/L（25.2）；Mg1.5mmol/L（0.7～1.1）快速血糖（FBS）6.2mmol/L尿酸420umol/L（89～357）；BUN24mmol/L（2.86～8.2）；血肌酐116umol/L（62～106）谷丙转氨酶100u/L（10～40）N端－脑钠素前体5600pg/ml辅助检查：胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血分数为30%-40%。目前用药：氢氯噻嗪片50mgqd美托洛尔片25mgbid法莫替丁片20mgbid双氯芬酸钠缓释片75mgqd病例分析疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况药物治疗原则目前用药方案存在的问题用药监护计划什么是心衰传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。心衰的分类左心衰、右心衰、全心衰急性心衰、慢性心衰收缩功能不全、舒张功能不全心衰的症状、体征--左心衰主要是肺循环淤血和心排血量低的症状呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿）咳嗽、咳痰、咯血体力下降、乏力、虚弱、神经症状泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿发绀、窦性心动过速左心扩大，舒张期奔马律肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音体循环淤血为主的症状。凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加胸、腹水胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）肾脏（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）肝颈静脉反流征心衰的症状、体征—右心衰全心衰具有左右心衰的临床表现左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往会改善。心功能分级NYHA心功能分级Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。心衰的实验室检查血浆脑钠素（BNP）水平与心功能不全的程度呈正相关。BNP＞100pg/ml即可诊断心功能不全。电解质、酸碱平衡检测肝、肾功能心衰的辅助检查胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺野心电图：心脏彩超：LVEF；LVEDV；A/E；心包、瓣膜等伴随疾病病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏病肺部感染糖尿病等该患者的临床诊断及伴随临床状况高血压高血压性心脏病全心衰竭，心功能Ⅲ级胃溃疡慢性关节炎诊断要点有高血压史10年，控制不好。高心病：有高血压史10年，左心扩大。胃溃疡（既往史）慢性关节炎（既往史）全心衰：（1）有病因（高血压10年，控制不好）（2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。（3）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度水肿、四肢3+凹陷性水肿、体重增加8kg）、胸水、肝大、肝颈征+（4）其他：LVEDV59mm，EF；射血分数为30%-40%；BNP＝5600pg/ml。伴随临床状况电解质：低钾、低钠、高镁高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）转氨酶高（肝功能不全）药物治疗原则从改善血流动力学角度，药物治疗原则强心利尿扩血管改善心衰症状，但不能改善预后对心衰的新认识目前认为CHF时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进CHF恶化。因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓CHF的进展。ACEI(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂目前用于治疗心衰的药物抑制RAS系统的药物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂抑制交感系统药物：β受体阻滞剂强心药：洋地黄、β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂利尿药扩血管药：硝普钠或硝酸甘油ACEI使用原则1、左室功能不全病人无论有无症状，ACEI治疗均有益。部分病人症状改善不明显，但仍可延缓病情发展而延长寿命。2、用药早期可能有副作用，但随后长期使用仍可能耐受。ACEI不是救命药，但它的适应症是慢性心衰的长期治疗。3、应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量，如卡托普利50mg每日3次，依那普利20mg/日。4、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭窄，低血压（收缩压80mmHg），咳嗽，ACEI过敏，肌酐3mg/dl，血钾5.5mmol/L。5、用药1~2周后复查血钾、肾功能。血钠130mmol/L，提示RAAS明显活跃，易在用药后产生低血压反应，应予注意。ARB对心衰治疗作用与ACEI相似，尤其适用于ACEI治疗有咳嗽反应者。ß阻滞剂治疗慢性心衰的建议1、所有病情稳定的心功能Ⅱ—Ⅲ级者，若无禁忌症均应用ß阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI和洋地黄合用。2、应使病人了解开始用药可能有较大副作用，但大多数病人可耐受长期用药；治疗要经过2～3个月才出现临床好转，即使症状改善不明显，但仍可延缓病情发展。3、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰时一般禁忌使用。4、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严密观察病情变化，往往2～3个月才显示疗效。5、注意三种副作用：低血压、体液潴留、心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将ACEI和ß阻滞剂不同时间内服用，可减轻低血压反应。适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴留。心率50次/分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则应减量或停用6、宜选用亲脂性ß阻滞剂台比索洛尔、美托洛尔和具有α、β均有阻滞的剂型如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障，可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死，而亲水性或有内源性拟交感活性的ß阻滞剂无效，如阿替洛尔等。国外学者对慢性心衰使用ß阻滞剂的5点意见参考：•1、哪种病人适用？任何原因引起的扩张型心肌病，左室射血分数40%，心功能Ⅱ—Ⅲ级，使用利尿剂、地高辛和ACEI后病情稳定者。•2、哪种病人受益可能性大？心功能Ⅱ—Ⅲ级，有高血压病史者，心率90次/分，心衰症状2年。•3、哪种病人不大可能受益？肺主压升高，低血压，心脏指数2.5升/分/米2心衰症状＞24个月，严重伴有收缩压＜100mmHg，心率＜70次/分。4.哪种病人目前尚不清楚能否受益？（老年＞70岁），心功能四级，有合并症如糖尿病、肾衰，无症状性左心功能不全，瓣膜病所致心衰。5.什么是禁忌症？I度AVBP-R＞0.28秒或≥Ⅱ度AVB，心率＜50次/分，收缩压＜90mmHg，正在静滴多巴酚丁胺、米力农等药物的病人。利尿剂的使用原则1、有充血症状者应使用利尿剂，但必须与ACEI（或）ß阻滞剂合用。2、利尿剂使用要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意低血压、氮质血症和电解质紊乱。3、根据尿量或测体重是调整利尿剂用量的主要依据，以每日体重能降0.5—1Kg为宜。4、利尿剂疗效欠佳，可采用静脉给药，改用较强利尿剂或联合用药，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾体抗炎药。5、体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加ß阻滞剂的治疗风险，（利尿剂不足），而容量不足则可加剧ACEI等血管扩张剂的低血压反应。6、HCT与速尿：水肿程度、肾功能、电解质洋地黄应用的现代观点1、循证医学显示洋地黄对心衰治疗改善终点事件的远期疗效是中性的。但其具有同时改善临床心功能症状和心律失常的作用，无症状性心功能不全者，用药后右延缓病情发展。2、应与利尿剂、ACEI和/或ß阻滞剂合用。3、特别适用于快速性房颤并心衰者，用药后安静时目标心率为70次/分。4、对窦性心律心脏扩大或出现奔马律者有效。5、地高辛开始剂量为0.25mg/日，维持量为0.125～0.25mg/日。对少数房颤病人剂量可增至0.375～0.5mg/日。高龄（70岁）或肾功能不全者减量。磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，且会增加室性心律失常的出现，故仅适用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉给药。静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠能降低心脏的前后负荷，尤其在心衰发展迅速（如急性左心衰，并在血压升高者效果更佳)，连续用一周药查血清浓度，肾功能不全者慎用。硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠状动脉，缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。慢性全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会.2002）心功能分级治疗建议NYHAⅠ控制危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂紊乱、糖尿病）ACEINYHAⅡACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、（地高辛）NYHAⅢACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、地高辛NYHAⅣACEI、利尿剂、（β受体阻滞剂）、地高辛、醛固酮拮抗剂该患者药物治疗原则ACEI（没有禁忌症，应该使用）β受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症状处理好再用）速尿（以每日体重能降0.5—1Kg为宜，如口服效差可静脉，并可加小量多巴胺）洋地黄安体舒通补钾暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑使用对目前用药方案的修改建议氢氯噻嗪、美托洛尔片、法莫替丁、双氯芬酸钠加用ACEI、洋地黄、氯化钾可加用安体舒通β受体阻滞剂可不变或减半HCT应换成速尿暂时停用双氯芬酸钠（影响降压和利尿）如血压降得不好可考虑用氨氯地平用药监护计划监测血压，降低血压但不要降得太快建议用药3天后复查血钾、肾功能、肝功能。每天监测和计算水的出入量注意是否有消化道出血（黑便）监测洋地黄浓度临床药师的临床思维什么病？怎样的临床状况？药物治疗原则？治疗方案？该用的药医生都用了吗？如果没用，有不用的依据吗？医生是否用了不该用的药，确实不能用吗用法用量是否恰当用药监护计划工作药历病情摘要：病史、体格检查、实验室及辅助检查、诊断药物治疗方案用药干预表用药监护计划病患用药教育谢谢！