病例讨论ABPA

L/O/G/O2019/9/301病例讨论常熟市第二人民医院呼吸内科2019/9/302病史摘要患者男性47岁，因咳嗽气喘五月于2012-04-17入院,现病史：患者五月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳黄色粘痰，伴有少量灰黑色痰块，晨起轻度气喘，无头痛畏寒发热，当地医院胸部CT示两肺多发高密度影，多次痰找结核菌阴性，给予头孢呋新静滴十余天症状无缓解。近一月咳嗽增多，咳黄色粘痰，伴气喘加重而入院。2019/9/303病史摘要其他症状：病程中无胸痛咯血，无大量脓臭痰，无端坐性呼吸困难，无盗汗及明显消瘦,无肢体浮肿,无腹痛及恶心呕吐，纳可,两便正常，睡眠可。近期体重无明显下降。既往史：既往有“肺结核史”二十年已稳定，否认“糖尿病”病史，无手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地久居史，否认疫水疫区接触史，有少量吸烟史及饮酒史。2019/9/304病史摘要体格检查T37.3℃P88次/分R18次/分BP135/80mmHg•神志清，呼吸平稳，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。无鼻塞流涕，口唇无紫绀，颈软，胸廓无畸形，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及湿性罗音，偶可闻及干罗音，心浊音界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，双下肢无水肿。2019/9/305实验室及器械检查•血气分析示PH酸碱度:7.40PH、二氧化碳分压(PCO2):46.00mmHg、氧分压(PO2):78.00mmHg•血常规示血红蛋白:146g/L、血小板计数:124×10^9/L、白细胞计数:6.4×10^9/L、中性粒细胞百分比:61.4%、嗜酸性粒细胞百分比:9.91%、嗜酸性粒细胞计数:0.63×10^9/L•尿、粪常规未见异常•肝肾功能、血电解质及血糖正常2019/9/306实验室及器械检查•自身免疫全套及ANCA阴性•免疫球蛋白正常范围•C反应蛋白3.3mg/L,红细胞沉降率:6mm/h•血肿瘤指标正常•痰培养示正常菌群生长•PPD试验阳性，三次痰找抗酸杆菌阴性•痰找霉菌未见2019/9/307实验室及器械检查•心电图示：窦性心律，偶发房性早搏•心脏超声示：二尖瓣及三尖瓣轻度返流，左室舒张功能轻度减退•肝胆脾胰肾肾上腺及甲状腺B超未见异常•肺功能示FEV182%，FEV1/FVC86%2019/9/308胸部CT（2011-12-28）：2019/9/309胸部CT（2011-12-28）：2019/9/3010胸部CT（2012-03-19）：2019/9/3011胸部CT（2012-03-19）：2019/9/3012胸部CT（2012-04-17）：2019/9/3013胸部CT（2012-04-17）：2019/9/3014实验室及器械检查•支气管镜检查示右上叶各支、右下叶背段、左舌叶及左下叶各支气管粘膜充血肥厚，管腔部分轻度狭窄，腔内均见黄褐色脓性分泌物，痰液粘稠不易吸出，灌洗液培养示铜绿假单胞菌。涂片找抗酸杆菌阴性。涂片找脱落细胞阴性。•上海肺科医院经皮肺穿刺病理示慢性炎症2019/9/3015诊断请各位讨论2019/9/3016诊疗经过•查血清总IgE3000Iu/ml•上海瑞金医院皮肤科查烟曲菌m3IgE为18281/61.1(5级阳性）IgG为15.3g/L(8-15g/L)2019/9/3017诊疗经过入院后给予哌拉西林他唑巴坦4.5Q8h及左氧氟沙星0.5Qd静脉滴注抗感染、氨溴索化痰、沙丁胺醇平喘对症治疗，伊曲康唑0.2Qd口服,泼尼松15mgqd口服，半月后气喘缓解，黄痰消失，但仍有阵发咳灰褐色痰而出院。带舒利迭50/250ugbid吸入、伊曲康唑0.2Qd口服、泼尼松15mgqd口服。2019/9/3018胸部CT（2012-06-04）：2019/9/3019胸部CT（2012-06-04）：2019/9/3020最后诊断•变应性支气管肺曲菌病•铜绿假单胞菌肺炎2019/9/3021文献复习•变应性支气管肺曲菌病（ABPA）最早由Hinson在1952年提出。•以机体对寄生于支气管腔内的烟曲菌发生变态反应为主要特点，是肺曲菌病较为特殊的一种临床类型•发病机制被认为曲霉菌直接侵袭支气管壁和广泛的变态反应有关2019/9/3022诊断标准•目前临床诊断常根据Rosenberg的诊断标准•主要标准：1、哮喘2、周围血嗜酸粒细胞增加3、Asp变应原速发性皮试阳性4、Asp变应原沉淀抗体阳性5、血清IgE浓度增高6、有肺部浸润既往史（一过性或持续性）7、近端支气管扩张症8、抗Asp变应原特异性IgE、IgG抗体效价增高•次要标准：1、痰中查到曲霉菌2、咯出棕黄色痰栓既往史3、Asp变应原局部皮肤过敏坏死反应阳性•符合主要标准1—6条者为高度可疑，全部符合主要标准者可确诊2019/9/3023治疗•目标：控制支气管痉挛各防止支气管实质不可逆损害•治疗以糖皮质激素为首选，开始泼尼松0.5mg/kg.d,共2周后减半，共6-8周后每两周减量5-10mg直到停药•抗真菌治疗有争议，近年很多研究显示可减轻患者症状，改善免疫学及肺功能指标，可减少激素用量，以伊曲康唑疗效显著L/O/G/O2019/9/3024