新生入学预防接种证查验登记表

新生入学预防接种证查验登记表学校(托幼机构)年级班级年月日姓名出生日期现居住地址是否有证卡介苗乙肝脊灰百白破（白破）麻疹乙脑流脑备注11231234123451212341234注：⒈接种过的疫苗在相应的针次下填“√”，漏种的疫苗在相应的针次下填“×”，未到接种时间的填“○”，不详的填“－”，补证、补情况可以记录在备注中。⒉此表一式三份，一份由托幼机构（小学）保存，另三份分别报县（市、区）教育、卫生行政部门，要求加盖公章。