危重病人的皮肤护理

危重病人皮肤护理急诊科袁哲2014年8月13日危重症患者特点•病情危重、复杂、变化快，皮肤灌注差•各种侵入性操作多•监护导线多、留置的导管多•营养状况差、自身免疫力低下•长期卧床、被动或被迫卧位•自主活动能力差•中老年病人占很大比例，皮肤保护功能减弱•内源性因素营养缺乏感觉运动功能减退组织灌注不足年龄65岁体重与体温危重患者皮肤问题的因素•外源性因素被动或被迫体位（压力）潮湿分泌物刺激引流管等压迫溃疡约束带的使用气管插管或切开的使用面罩、血压袖带、电极片、胃管的使用内源性因素全身营养差病情危重，抵抗力差，常存在循环衰竭、呼吸衰竭及多器官脏器衰竭，并伴有严重的低蛋白水肿。血清白蛋白每下降1g，压疮发生率增加3倍；当血清白蛋白低于35g/L者发生压疮的可能性是正常的5倍；当HCG36%和血红蛋白12g/L应重视内源性因素•感觉运动功能减退骨折(石膏)手术时间长（麻醉）脑血管病后遗症使用肌松镇静药瘫痪糖尿病周围神经病变•组织灌注不足休克缺氧•年龄85%皮肤问题65岁老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩变薄，皮肤易损性增加内源性因素•体重与体温消瘦者皮下脂肪薄，骨突处无缓冲垫肥胖者压力大活动困难体温每升高1度耗氧增加10%，高热退热期汗多体温过低机体关闭外周循环，受压区血供减少外源性因素•被动或被迫体位身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧、营养缺乏，皮肤失去正常功能引起组织破损坏死。（压疮）•垂直压力•摩擦力•剪切力外源性因素潮湿分泌物刺激•大汗患者•留置尿管尿管口溢尿，会阴浸渍•大便失禁腹泻，粪便反复刺激会阴部及肛周皮肤，使皮肤处于潮湿和代谢产物侵蚀状态，致使皮肤糜烂、破溃、出血甚至继发感染（失禁性皮炎）•口水外源性因素•气管插管或切开的固定气管插管胶布固定、牙垫的压力性溃疡；气管切开患者因口鼻腔分泌物多，气管切开处易溢出分泌物及痰液而污染固定带，使固定带变脏、变硬，如不及时更换，引起患者面部及颈部皮肤破损外源性因素•约束带使用对于神志不清、剧烈烦躁患者，都采用约束带来保护性制动。由于使用不当患者不配合，而引起的约束部位皮肤损伤外源性因素•导管压迫：胃管、尿管、吸氧管、引流管、静脉导管、导线、指脉氧探头•吸氧面罩、无创通气面罩•胃管固定的胶布（每日晨更换）•电极片(每周一四更换、更换位置)•床单位褶皱•冷热疗的使用冰袋或冰毯物理降温，禁使用热水袋•护士操作遗留物品压疮好发部位•仰卧位：枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟，最常发生于骶尾部。•侧卧位：耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。•俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、乳房、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。•坐位：发生于坐骨结节处。压疮分期•可疑深部组织损伤•Ⅰ期（瘀血红润期）•Ⅱ期（炎性浸润期）•Ⅲ期（浅度溃疡期）•Ⅳ期（深度溃疡期）•不明确分期Ⅰ期（瘀血红润期）•伤及表皮，皮肤的完整性未破损，出现红斑，30min不褪色，指压不变白，多在骨隆突处。•可伴有硬、红、肿、热、痛Ⅱ期（炎性浸润期）•伤及表皮及部分真皮层，皮肤完整性受损，•底部为无坏死组织的干燥或有光泽的粉红色创面（表浅开放性溃疡），伤口有疼痛感Ⅱ期（炎性浸润期）•也可表现为完整的或已破损的皮肤充满血清的水疱Ⅲ期（浅度溃疡期）•伤及皮肤全层，已经深到皮下组织或脂肪。即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层，有深坑•伤口基部不痛Ⅳ期（深度溃疡期）•累及肌肉、骨骼，已达到肌膜、肌肉，甚至深及骨头•伤口基部不痛可疑深部组织损伤•皮下软组织受损，皮肤完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱•可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热不明确分期•缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黑色、棕褐色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖，无法确定其实际深度。不明确分期•足跟部的不确定分期固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿及波动性）相当于机体天然覆盖物，不应该被清除。可疑深部组织与不确定分期的区别•可疑深部组织损伤表皮完整，皮肤颜色发生黑色、紫黑色、褐色改变•不确定分期表面覆盖黑色焦痂，不能判断实际深度危重患者皮肤护理•入院全面评估1评估病人一般状况，包括年龄、营养状况、体重、活动能力、自理能力、感觉、潮湿状况2建立压疮危险因素评估表Braden评分表3告知病人及家属压疮风险4自带压疮（院外压疮）与家属交接，做好告知，填写压疮报告表危重患者皮肤护理•避免皮肤长时间受压1定时翻身：每2小时翻身一次，消瘦者增加翻身次数；动作轻柔、不能拖拽；每次翻完身检查有无管路、导线压于身下（翻身目的：变换体位）危重患者皮肤护理•避免皮肤长时间受压2应用气垫床，每次翻身检查气垫充气情况，充气不足则要检查电源、开关、是否连接、是否有漏气，不能解决应及时更换3骨隆突处可垫水囊、软枕，禁止使用气垫圈危重患者皮肤护理•体位管理1抬高床头30度，低斜坡卧位可预防坠积性肺炎，但角度越大剪切力也越大2侧卧位不超过60度3变换体位危重患者皮肤护理•保持皮肤清洁干燥1控制室内温度2潮湿及时更换床单位3腹泻者及时通知医生予以用药，大小便失禁者留置尿管、肛管，肛周及会阴浸渍淹红者不能用湿巾擦拭，应用温水、软布擦净后喷以皮肤保护膜并以棉布衬垫危重患者皮肤护理•加强营养1肠外营养2病情允许尽早开展肠内营养，纠正低蛋白血症、减轻水肿、纠正贫血危重患者皮肤护理•气管插管和切开患者固定带使用1气管插管者注意观察口腔有无破溃、每日更换牙垫位置；每次更换胶布位置、无张力性贴合皮肤，；更换胶布要轻柔、0度撕开胶布2气管切开者固定带与皮肤接触部位垫无菌纱布，松紧以容纳一指为宜，避免过松使套管脱出；如被分泌物污染及时更换；注意检查局部皮肤有无红肿炎症危重患者皮肤护理•应用面罩者注意观察面部有无受压破损，耳后系带有无勒痕，必要时垫以衬垫•留置胃管尿管者注意观察有无管路性压疮，有无胶布性皮肤破损，每日更换胃管胶布•使用约束带患者，做好告知，约束带松紧适宜，使用衬垫，不能用绳或绷带代替，注意观察约束效果及肢端血运情况危重患者皮肤护理•防止冷热疗对皮肤的损伤1应用冰袋者外裹毛巾或衬垫2应用冰毯者冰毯上铺折叠后的床单3应用冰帽者注意保护耳部和枕后，垫好毛巾4禁止使用热水袋危重患者皮肤护理•合理使用敷料1水凝胶类：保湿、软化、自溶清创2藻酸盐类：吸收大量渗液，轻微止血消炎3银离子类：抑菌抗感染、吸收渗液4水胶体类：保护伤口、刺激肉芽组织生长5泡沫类：吸收渗液、控制肉芽增殖、促进上皮化敷料的应用水凝胶敷料水胶体敷料藻酸盐敷料银离子敷料泡沫敷料危重病人的皮肤问题重在预防•要求做到六勤•勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换，勤交班思考？