呼吸机进阶培训-机械通气

呼吸机进阶培训机械通气机械通气的定义•机械通气是指患者通气和/或换气功能出现障碍时，运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。机械通气的上机标准•呼吸衰竭一般治疗方法无效者；•呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分；•自主呼吸微弱或消失；•呼吸衰竭伴有严重意识障碍；•严重肺水肿；•PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg•PaCO2进行性升高，pH持续下降。禁忌症和相对禁忌症◎气胸及纵隔气肿未行引流者；◎肺大疱；◎低血容量性休克未补充血容量者；◎严重肺出血；呼吸机的基本构造呼吸机的构成1.空气、氧气气源(驱动力):压缩机,中央供气站2.气体混合装置:空气,氧气,氦气,氧化氮(NO)等3.呼吸机主机:气路,电路控制4.操作界面:用户操作,调节使用5.湿化器和雾化器:使供应气体湿化和使药液雾化6.呼吸回路:单肢,双肢7.细菌过滤器:过滤吸入、呼出气体中细菌AARC推荐的分类触发吸气吸呼切换吸气吸呼切换吸气机械通气的触发和切换•触发：时间、压力、流速•通气目标：容量、压力•吸呼切换–时间–容量–流速–压力正压通气的时相•吸气触发阶段（trigger）•吸气相（inspiratoryphase）•吸气向呼气的切换（cycle）•呼气相（expiratoryphase）机械通气的触发和切换•触发：时间、压力、流速•通气目标：容量、压力•吸呼切换–时间–容量–流速–压力触发-压力在开始吸气前吸气阀和呼气阀均关闭呼吸回路中无气流,病人吸气时的负压触发呼吸.在压力下降过程病人未得到任何气流.吸气阀↓↓呼气阀气道压力吸入流速触发-流速在呼吸前,呼吸机在回路中提供一个低流量的持续气流.病人开始吸气使回入流量降低而触发一次吸气.在此流量降低时病人始终得到输送流量所供应的气流.气道压力吸入流速输送流量回入流量输送回入吸入机械通气的触发和切换•触发：时间、压力、流速•通气目标：容量、压力•吸呼切换–时间–容量–流速–压力吸气流速对气道压的影响A：持续流量、定容模式；B：减速流量、压力控制通气，吸气时间较长；C：减速流量、定容模式；D：正弦流量、定容模式PSV时的压力升高时间－risetime机械通气的触发和切换•触发：时间、压力、流速•通气目标：容量、压力•吸呼切换–时间–容量–流速–压力3.吸气向呼气的切换－cycle•压力切换–呼吸机送气达到预设压力后，由吸气切换到呼气。•容量切换–呼吸机送气达到预设潮气量后，由吸气切换到呼气。•时间切换–呼吸机按预设的时间进行吸呼切换。•流量切换–当流速下降到预设值后，由吸气切换到呼气。容量切换和时间切换Vt=500ml•Flow–30L/min(500ml/s)–吸气时间=1s•RR+I/E–RR=20bpm,I/E=1:2,吸气时间为1s–Flow=30L/minPSV时的流量切换25%50%呼气灵敏度(ESENS)•当病人流速降到某个峰值流速百分比时，压力支持通气被终止•“呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610PSTerminationCriteriaCABD呼气灵敏度(ESENS)•设定自主呼吸时流速切换值(不管有或无压力支持)•适用范围1-80%(默认值10%)•呼气灵敏度是以目标流速为基础，而不是以达到流速为基础•FAP的设定会影响呼气灵敏度(通过提高或降低目标流速)PresetESENSPatientFlowIncreasedESENS呼吸机的操作方法•呼吸机与患者的连接–鼻/面罩:用于无创通气。选择合适的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。–气管插管:经口或鼻插管–气管切开:长期行机械通气患者；解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺；或气管插管失败者。基本通气模式和方式•CMV(ControlledModeVentilation)–VCV、PCV•A/C(AssistorControlledMode)–VCV、PCV•SIMV(同步间歇指令通气)–VCV、PCV、PSV•SPONT（自主呼吸）–PSV通气模式-1•控制通气（controlledmechanicalventilation,CMV）：呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。CMV(ControlledModeVentilation)–VCV、PCV工作方式1：容量控制通气（volumecontrolledventilation,VCV）•概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。•调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E.•特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。控制通气（controlledmechanicalventilation,CMV）应用：•呼吸驱动能力很差者。•对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。•需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。CMV(VCV)PresetVTVolumeCyclingDependentonCL&RawTime(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemLPresetPeakFlowTimetriggered,Flowlimited,VolumecycledVentilation机械通气的模式参数•MV•Vt•f(frequency)•Flow•Tinsp•Ttotal•Insp%•I:E公式•MV=fxVt•Vt=flowxTinsp•Ttotal=60/f•Tinsp=TtotalxInsp%•I:E=Tinsp/(Ttotal–Tinsp)定容通气时潮气量和呼吸周期的设定机械通气的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo900CDragerEvita2NPB760/840TAEMAHorus4Bear1000NewportE200定容通气时潮气量和呼吸周期的设定•压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PCV）–概念：预置送气压力水平和吸气时间。吸气开始以预定的气流形状和压力维持一定的时间。然后呼气开始。–调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。–特点：峰压便于控制，能改善气体分布和V/Q。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力水平，以保证适当水平的VT。–应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿。工作模式-2ControlledMode(Pressure-TargetedVentilation)PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)Time(sec)Time-CycledSetPClevelTimeTriggered,PressureLimited,TimeCycledVentilation•同步（辅助）控制通气（AssistedCMV,ACMV）–概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR–特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。–应用：同CMV。通气模式-3AssistedMode(Volume-TargetedVentilation)Time(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemLPresetVTVolumeCyclingPatienttriggered,Flowlimited,VolumecycledVentilation•间歇指令通气（intermittentmandatoryventialtion,IMV）–概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，呼吸机按预置参数送气，间隙期允许自主呼吸。通气模式-4通气模式-5•同步间歇指令通气（synchronizedIMV,SIMV）–SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期允许自主呼吸。–调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV需设置触发灵敏度。–特点：能保证一定的通气量，同时允许自主呼吸参与，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，而需克服呼吸机回路的阻力，故对呼吸肌有锻炼作用。SIMV(VC)SpontaneousBreathsFlowL/mPressurecmH2OVolumemLPressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)SIMVMode(PV)SpontaneousBreath对SIMV临床应用的思考•SIMV的频率（FIMV）问题–FSIMV＜4-5次/分→接近脱机状态–FSIMV＞12-15次/分→接近A/CMV–FSIMV∶F自主•2∶112+6=18•1∶18+8=16•1∶26+12=18•1∶34+12=16Assist与SIMV的区别•辅助通气的间歇期是否允许自主呼吸•压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）–概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。通气模式-5PSV–特点：该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VT较大。压力支持PS•优点–舒适性增强–减少人－机对抗–降低呼吸作功–量化支持水平，可能有利于脱机•缺点–潮气量变化–当患者无自主呼吸时仅可依靠后备通气方式–管路漏气时影响触发和吸呼切换PSVTime(sec)流速L/m压力cmH2O容量mL设置压力病人触发，流速切换，压力限制流速切换PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SIMV(PV)+PSPSBreathSetPSlevelSetPClevelTime(sec)Time-CycledFlow-CycledSIMV(VC)+PSFlowPressureVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevelPSBreathFlow-cycled呼气末正压（PEEP）•呼气末正压（PEEP）借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道呼气末压力高于大气压水平即获得PEEP。•生理学效应–气道压处于正压水平，平均气道压升高。–通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼吸末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。–功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT降低，V/Q改善。–弥散增加应用PEEP的副作用•增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加VALI的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平。最佳PEEP的选择常用的方法（1）先给3~5cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO2≤0.6时PaO2≥60mmHg时的最低PEEP。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。（2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP