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1第一单元症状学历年考题特点：1.最重要的内容2.最特异的表现或诊断手段冲刺串讲的基本思路1.内容：只串最重要的核心内容——对考试而言。覆盖大约90%的考点，不求全面。——去掉稀的，只捞干的；2.形式：表格化、关键词化。3.讲义的原则——不求严密，只为应试。细目一：发热一、临床表现（一）发热的临床分度（二）热型1.稽留热体温持续于39℃～40℃以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等的发热极期（肺炎+2个伤寒）。2.弛张热体温在39℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2℃以上，最低时一般仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等——百合风化（败血症/结核/风湿热/化脓）。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建间歇热高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1日至数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎。4.回归热体温骤然升至39℃以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等——挥霍周期回归热。5.波状热体温逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建反复多次。见于布鲁菌病——布=波。6.不规则热发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。体温曲线常见疾病1.稽留热持续于39℃～40℃以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒的发热极期。2.弛张热体温在39℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2℃以上，最低时一般仍高于正常水平败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症3.间歇热高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1日至数日，反复发作疟疾、急性肾盂肾炎4.回归热骤然升至39℃以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次回归热、霍奇金病、周期热5.波状热逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次布鲁菌病PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建不规则热无一定规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎细目二：胸痛1.胸痛的部位部位带状疱疹不超过体表正中线非化脓性肋软骨炎第1、2肋软骨心绞痛与急性心肌梗死胸骨后或心前区自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死患侧的腋前线及腋中线附近2.胸痛的性质性质带状疱疹阵发性的灼痛或刺痛肌痛酸痛骨痛刺痛食管炎灼痛或灼热感心绞痛压榨样痛，可伴有窒息感心肌梗死疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感干性胸膜炎尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失肺梗死突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀3.胸痛持续时间（1）平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛——阵发性；（2）心绞痛——发作时间短暂；（3）心肌梗死——疼痛持续时间长且不易缓解。4.胸痛的诱因与缓解因素（1）心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。（2）心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。（3）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。细目三：腹痛一、问诊要点1.既往史及年龄（1）反复发作的节律性上腹痛病史——消化性溃疡；（2）儿童——肠道蛔虫症及肠套叠；（3）青壮年——消化性溃疡、阑尾炎；（4）中老年人——恶性肿瘤。2.腹痛部位疼痛部位常见疾病中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹部肝脓肿、胆石症、胆囊炎PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建右下腹部急性阑尾炎左下腹部或下腹部结肠疾病、膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂脐部或脐周小肠疾病全腹痛空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎弥漫性或不定位性疼痛结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病牵涉性腹痛肺炎、心肌梗死3.腹痛的性质与程度腹痛性质和程度可能的诊断慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔；消化性溃疡胀痛，于呕吐后减轻或缓解并发幽门梗阻绞痛相当剧烈，病人常呻吟不已，辗转不安胆石症、泌尿道结石及肠梗阻剑突下钻顶样痛胆道蛔虫梗阻进行性锐痛肝癌持续性胀痛慢性肝炎与淤血性肝肿大（如右心衰竭、缩窄性心包炎）隐痛或绞痛肠寄生虫病剧烈绞痛或持续性疼痛肝、脾破裂，异位妊娠破裂持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹急性弥漫性腹膜炎4.诱发、加重或缓解腹痛的因素（1）胆囊炎或胆石症发作前——进食油腻食物史。（2）急性胰腺炎发作前——暴饮暴食、酗酒史。（3）服碱性药缓解者——十二指肠溃疡。（4）肠炎引起的腹痛——排便后减轻，肠梗阻腹痛——呕吐或排气后缓解。5.腹痛的伴随症状1.伴寒战、高热急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脏器脓肿2.伴黄疸肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等3.伴血尿泌尿系统疾病（如尿路结石）4.伴休克急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢5.伴呕吐、腹胀、停止排便排气胃肠梗阻6.伴腹泻肠道炎症、吸收不良，亦见于慢性胰腺及肝脏疾病。7.伴反酸、嗳气为慢性胃炎或消化性溃疡。8.伴血便●急性者：急性菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性结肠炎、过敏性紫癜；●慢性者：慢性菌痢、肠结核、结肠癌；●柏油样便——上消化道病变；●鲜血便——下消化道病变。细目四：咳嗽与咯痰一、病因——注意非呼吸系统也可能导致。1.呼吸道疾病。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建胸膜疾病胸膜炎或胸膜受刺激（如自发性气胸、胸腔穿刺）。3.心血管疾病如二尖瓣狭窄或其他原因所致的肺淤血与肺水肿。4.中枢神经因素随意性咳嗽起源于大脑皮质，大脑皮质也能在一定程度上抑制咳嗽反射。二、问诊要点1.咳嗽的音色（1）声音嘶哑——声带炎、喉炎、喉癌，以及肿物压迫喉返神经。（2）犬吠样——喉头炎症水肿或气管异物。（3）鸡鸣样吼声——百日咳。2.痰的性质与量痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性、血性等。（1）急性呼吸道炎症时痰量较少。（2）支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量较多；支气管扩张与肺脓肿患者痰量多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。（3）大叶性肺炎——铁锈色痰。（4）肺水肿——粉红色泡沫状。细目五：咯血1.咯血的量及其性状见于大量咯血空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿中等量以上二尖瓣狭窄量较少，或仅为痰中带血其他原因粉红色泡沫痰急性左心衰竭--肺水肿多次反复少量支气管肺癌2.咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别细目六：呼吸困难一、临床表现1.肺源性2.心源性3.中毒性4.中枢性PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建癔病性（一）肺源性呼吸困难表现常见于1.吸气性三凹征喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻2.呼气性伴有广泛哮鸣音支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿3.混合性吸气与呼气均感费力重症肺炎、重症肺结核、大面积肺不张、大块肺梗死、大量胸腔积液和气胸（二）心源性呼吸困难——左心衰引起。3种表现形式：1.劳累性呼吸困难。2.端坐呼吸。3.夜间阵发性呼吸困难——心源性哮喘。常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌炎等。（三）中毒性呼吸困难1.代谢性酸中毒呼吸深大而规则，称库斯莫尔（Kussmaul）呼吸，亦称酸中毒大呼吸。2.药物及毒物吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒时，致呼吸减慢，也可呈潮式呼吸。（四）中枢性呼吸困难——慢而深。重症颅脑疾病，呼吸变慢而深。（五）癔病性呼吸困难呼吸频速和表浅，常因换气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐搦，经暗示疗法，可使呼吸困难减轻或消失。小结——几种特殊原因导致的不同呼吸改变对呼吸的影响代酸深大而规则——（Kussmaul）呼吸药物及毒物慢——潮式呼吸中枢性呼吸困难慢、深癔病性浅、快四、伴随症状伴大量咯血见于肺结核、支气管扩张。细目七：恶心与呕吐一、病因1.反射性呕吐①胃肠病变——其中胃源性呕吐的特点是常与进食有关，常伴有恶心先兆，呕吐后感觉轻松。②肝、胆、胰与腹膜病变——有恶心先兆，呕吐后不觉轻松。2.中枢性呕吐颅内高压呕吐的特点是呈喷射状，常无恶心先兆，吐后不感轻松。小结——几种原因导致呕吐的特征呕吐原因有无恶心先兆？吐后是否轻松？1.胃源性有是PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建肝、胆、胰与腹膜病变有不3.颅内高压无不二、问诊要点1.呕吐特点A有恶心先兆，呕吐后感轻松者多见于胃源性呕吐。B喷射状呕吐多见于颅内高压。C无恶心，呕吐不费力，全身状态较好者多见于神经性呕吐。2.呕吐物性质提示疾病咖啡色上消化道出血隔餐或隔日食物，并含腐酵气味幽门梗阻含胆汁十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻有粪臭低位肠梗阻有蛔虫胆道蛔虫、肠道蛔虫细目八：呕血与黑便一、病因前三位的病因：消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。1.胃及十二指肠疾病最常见的原因是消化性溃疡。2.食管疾病——其实质是肝脏疾病（门脉高压）。3.肝、胆、胰的疾病二、问诊要点1.临表与出血量的估算临表或检查结果估计出血量大便隐血试验阳性5ml以上黑便60ml以上呕血胃内蓄积血量达300ml头昏、眼花、口干、乏力、皮肤苍白、心悸不安、出冷汗，甚至昏倒一次达400ml以上周围循环衰竭800～1000ml以上2.伴随症状①伴慢性、周期性、节律性上腹痛，见于消化性溃疡。②伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大，见于肝硬化门静脉高压。③伴皮肤黏膜出血者，见于血液病及急性传染病。④伴右上腹痛、黄疸、寒战高热——急性梗阻性化脓性胆管炎。细目九：黄疸——难点。主要是实验室检查。一、溶血性黄疸1.临床表现PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建●急性溶血：起病急骤，出现寒战、高热、头痛、腰痛、呕吐，严重者出现周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。●慢性溶血：贫血、黄疸、脾肿大三大特征。2.实验室检查血清总胆红素增多，以非结合胆红素为主，结合胆红素一般正常。尿胆原增多，尿胆红素阴性。贫血、网织红细胞增多。二、肝细胞性黄疸1.临床表现黄疸呈浅黄至深黄。有乏力、食欲下降、恶心呕吐、出血及肝脾肿大等。2.实验室检查血清结合及非结合胆红素均增多。尿中尿胆原通常增多，尿胆红素阳性。大便颜色通常改变不明显。有转氨酶升高等肝功能受损的表观。三、胆汁淤积性黄疸——梗阻性黄疸1.临床表现黄疸深而色泽暗，甚至呈黄绿色或褐绿色。皮肤瘙痒及心动过缓。可伴有寒战、发热、右上腹痛等胆道梗阻症状。2.实验室检查血清结合胆红素明显增多。尿胆原减少或阴性，尿胆红素阳性。大便颜色变浅。关于胆红素的规律——·总胆红素都增高；1.结合为主——阻塞性；2.非结合为主——溶血性；3.结合/非结合都增高——肝细胞性。细目十：抽搐一、问诊要点1.伴随症状抽搐伴随症状可能的疾病不伴意识丧失破伤风、狂犬病、低钙抽搐、癔症性抽搐高热颅内与全身的感染性疾病、小儿高热惊厥高血压高血压脑病、高血压脑出血、妊娠高血压综合征、颅内高压脑膜刺激征脑膜炎及蛛网膜下腔出血瞳孔散大、意识丧失、大小便失禁癫痫大发作肢体偏瘫脑血管疾病及颅内占位细目十一：意识障碍一、临床表现1.嗜睡：是最轻的意识障碍，表现为持续性的睡眠状态。2.昏睡：患者近乎不省人事，处于熟睡状态，不易被唤醒。3.昏迷：意识丧失，任何强大的刺激都不能被唤醒。4.意识模糊：轻度意识障碍，意识障碍程度较嗜睡重。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建谵妄三、伴随症状——常考，重要！1.伴发热●先发热后