呼吸机通气方式

常规机械通气方式一、机械通气基本原理机械通气的基本原理以正压正压通过人工气道（气管插管）将足量的氧气吹入患者的肺部，从而补充通气与氧合的不足。正常的生理性呼吸为负压负压通气，这是二者最大的不同点。二、机械通气与自主呼吸的区别压力自主呼吸正压通气肺泡内压胸内压肺泡内压时间三、分类经典分类是定压和定容模式。（一）、吸气触发阶段1、吸气的启动称为触发2、呼吸机触发①时间触发指呼吸机控制吸气的启动，根据设定的频率，按一定时间间隔送气。②患者触发（包括压力触发、流量触发、容量触发）指呼吸机检测到患者的吸气动作而开始送气。压力和流量触发是最常用的触发方式。压力触发灵敏度设定为-0.5—2厘米水柱。流量触发灵敏度设定为1-3升每分钟。③操作者触发手动触发（二）、吸气相是呼吸机最重要的功能之一，是为患者提供吸气气流。控制吸气过程的参数包括容量、压力、流速、时间，其中最重要的是容量和压力。定压模式下容量是变量。定压模式下时间与潮气量、压力之间的关系定压通气特点吸气峰压恒定。潮气量随肺的顺应性变化而变化。肺顺应性越大潮气量越大，反之越小。不易产生气压伤，有助于实行保护性肺通气策略。容易发生通气不足。TT压力潮气量压力压力--时间曲线不同部分代表不同阻时间曲线不同部分代表不同阻力成分力成分时间压力PIPPpiat吸气相呼气项克服气道阻力克服弹性阻力定容模式下压力是变量。TT压力潮气量定容通气特点潮气量恒定。气道峰压随肺顺应性变化而变化。肺顺应性越大气道峰压越低，反之越高。易产生气压伤。一旦漏气，可产生通气不足。不同吸气流速条件下的气道峰压不同吸气流速条件下的气道峰压压力时间吸气流速30L/MIN吸气流速60吸气流速120吸气暂停也称吸气平台，当按预设的流速输送完预设的潮气量后，不立即打开呼气阀，而是停顿短暂的一定时间。吸气暂停延长吸气时间，是气道压力波形出现平台，改善肺内气体的分布。气道峰压是对抗气道阻力和弹性阻力的综合结果，决定因素：气道阻力、顺应性、吸气流速形式、潮气量。（三）、吸气向呼气的切换容量切换指呼吸机送气达到预设潮气量后，有吸气切换到呼气。压力切换指呼吸机送气达到预设压力后，有吸气切换到呼气。时间切换指呼吸机按预设的时间进行呼吸切换。流量切换指当流速下降到预设值后，有呼气切换到呼气。（四）、呼气相一般情况下，吸气气流停止时呼气阀开放，与大气相通，通气时相进入呼气相。四、呼吸机通气方式(一)、A-V辅助通气1、AV通气方式为病人开始自主呼吸，触发后呼吸机按预设的潮气量或吸气压力、吸气流速、吸气和呼气时间给病人通气。应用AV的关键是预设潮气量或吸气压力和触发灵敏度。2、优点：病人自主呼吸易于呼吸机的活动同步；呼吸机减少或避免应用镇静剂；预防呼吸肌的萎缩；改善呼吸机对血流动力学的不利影响；利于撤机。3、触发灵敏度PEEP减去2CMH2O。（二）、CV控制通气方式1、CV是指呼吸机完全代替病人的自主呼吸。病人的呼吸频率、潮气量、吸呼比、和吸气流速完全由呼吸机控制。2优点：最大限度的减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，利于呼吸肌的休息和恢复疲劳。用于全麻病人、严重的呼吸抑制或伴有呼吸暂停，心肺功能储备均差的病人。3、机械通气的不良反应是呼吸性碱中毒，低碳酸血症和碱血症的不良影响，低碳酸血症引起脑血管痉挛，碱血症引起心律失常及氧离曲线左移，损害组织对氧的摄取。4、气道压力、吸气时间的变化及相互关系。A/C模式下的压力-时间曲线吸气向呼气的切换为时间切换。（三）、A/C模式1、A/C模式结合了控制和辅助2种模式。当患者存在自主呼吸时，可触发呼吸机送气（流量触发或压力触发）表现为辅助通气；无自主呼吸，或自主呼吸频率低于预设频率时，呼吸机强制送气，表现为控制通气。A/C模式下，控制和辅助之间的转换取决于患者是否触发呼吸机。2、基本原理：A/C可定容也可定压。（1）、潮气量或气道压力。定压时，按预设的潮气量和吸气时间送气，气道压力是变量；定压时，按预设的气道压力和吸气时间送气，潮气量是变量。（2）、吸气向呼气的切换为时间切换。当预设呼吸频率后，1次呼吸周期的时间被确定。定压方式下直接设定吸气时间或吸呼比；定容方式下，呼吸切换由容量和时间共同决定，呼吸频率、潮气量、吸气流速和吸气时间共同决定，四个数值相互关联，预设任何三个参数决定另外一个参数。定容方式下实际决定呼吸切换的参数为时间。（3）、A/C模式下，控制和辅助之间的转换取决于患者是否触发呼吸机。当呼吸频率和吸呼比设定后，每次呼吸周期和吸气时间被确定。患者存在自主呼吸，并触发呼吸机时，呼吸机按预设的潮气量或吸气压力和吸气时间为患者输送指令通气。在一个呼吸周期的时间内未检测到患者的吸气动作时，呼吸机给与一次指令通气。3、A/C模式的参数设定：（1）、定容时，预设的通气参数触发灵敏度、呼吸频率、潮气量、吸气流速、吸气流速形式；定压时，预设触发灵敏度、呼吸频率、吸气时间、吸气压力。（2）、触发灵敏度压力触发—1——2厘米水柱，流量触发1-3升/分。过低，呼吸机不能有效区分呼吸回路的振动和患者的吸气动作，导致频繁的自身触发；过高，患者需要更大的吸气动作才能触发呼吸机，增加呼吸肌做功。（3）、潮气量和吸气压力定容模式预设潮气量，气道压力为变量；定压模式预设吸气压力，潮气量为变量。两个参数相互影响，根本的决定因素是患者的呼吸系统顺应性和气道阻力。潮气量6-8ML/KG（4）、吸呼比定压模式直接设定吸气时间或吸呼比。定容模式下，吸呼比或吸气时间由呼吸频率、潮气量和吸气流速间接确定。一般吸呼比为1：1.5——1：2.。(5)、吸气流速和流速形式定压模式下的吸气流速形式为减速波，不需要设定吸气流速；定容模式下，吸气流速形式分为恒定流速波和减速波。4、A/C模式的临床应用：作为初始机械通气支持的首选模式。（四）、同步间歇指令通气（SIMV）强制间期（指令通气的触发时间窗）自主间期TmTsTb呼吸周期=60/SIMV频率TmTsTmTs指令通气自主呼吸指令通气1、SIMV模式的工作原理（1）、SIMV源于对间歇指令通气的改进，引入了“触发时间窗”的设计，改善了指令通气和自主呼吸间的同步性，成为同步间歇指令通气模式。（2）、基本原理：SIMV是一种混合通气模式，分为指令通气和自主呼吸两部分，在两次指令通气之间允许患者自主呼吸。①在每个SIMV通气周期中保证有一次指令通气。这次指令通气可以是患者触发（压力触发或流量触发），也可以是呼吸机触发。与A/C模式相同，可以为定压或定容方式，吸气相通气参数由呼吸机控制。②自主呼吸可以单纯自主呼吸、持续气道正压、PSV。SIMV是触发时间窗的设计，保证指令通气和自主呼吸的同步性。指令通气频率设定后，SIMV的通气周期被确定。每个SIMV的通气周期被分为两个部分，第一部分为强制间期，指令通气的触发时间窗，是指令通气的时间；第二部分为自主间期，是给自主呼吸的时间。A、强制间歇内呼吸机检测到第一次吸气动作，给与指令通气。这时的指令通气为患者触发。指令通气之后的呼吸周期变成自主间期，允许患者自主呼吸，并不在输送指令通气。B、若呼吸机在整个强制周期内均未检测到患者的呼吸动作，则在强制间期结束时给与一次指令通气。若患者无自主呼吸，SIMV模式实际变成了控制通气。C、强制间期占SIMV通气的比例随呼吸机不同而不同，一般在60%。2、SIMV的参数设定：与A/C基本相同。吸呼比的改变，解决方法A、当患者表现为自主呼吸频率较快时，说明通气支持不够，提高指令通气频率，满足患者需要。B、当患者呼吸频率减慢、分钟通气量下降时，检查患者的呼吸中枢驱动情况。在排除呼吸驱动问题后，说明患者好转，尽快撤机。3、SIMV的临床应用：（1）、单纯SIMV通气较少使用；（2）、SIMV+PS；较多使用；（3）、SIMV作为撤机的方法之一。（五）、PSV压力支持通气流速压力容量触发呼吸切换PSV时的流速-时间、压力-时间、容量-时间波形1、PSV属呼吸机辅助的自主呼吸模式，具有同步性好、通气支持水平可量化调节、可与SIMV配合应用等特点。2、基本原理：PSV由患者触发，呼吸机送气为定压方式，送气流速采用减速波，呼吸切换由患者控制的流量切换。（1）、吸气触发时相PSV的吸气触发全部为患者触发，现代呼吸机均同时提供压力触发和流量触发两种方式。（2）、送气时相一旦患者触发，呼吸机以高流速送气，流速伺候调节功能可提供到预设压力支持水平必须的气体流速，使气道压力在短时间内达到预设水平。气道压力维持在预设水平，多数呼吸机可调整压力升高时间。（3）、吸呼切换吸气末期，流速的进一步降低提示吸气肌开始松弛。PSV模式下，呼吸机检测到吸气流速下降至某一阈值时，吸气切换到呼气。一般设定为吸气流速下降到峰值流速的12.5-25%。3、PSV特点（1）、每次通气支持均由患者触发，同步性好（2）、吸气初的伺服系统输送的高流量气体，符合患者对吸气初流速的需求（3）、呼吸机送气采用减速波形，使气道压的维持时间延长，利于气体在肺内的分流（4）、吸气向呼气的转换为流量切换，配合患者吸气中止和呼气开始的呼吸肌动作，减少人机对抗。4、PSV时，患者参与通气控制的程度明显增多，在通气模式的内部设计上有两种保护机制：（1）、时间切换各种呼吸机的设置不同，一般1-5秒。若吸气末不能下降到呼吸切换阈值（多为系统漏气），呼吸机将在一定时间内终止吸气。(2)、压力切换2-3厘米水柱。当气道压力高于设定的支持压力时（患者突然用力呼气），呼吸机将终止送气。5、PSV的参数设定：预设的参数包括触发灵敏度和压力支持水平。（1）、PSV的预设压力PSV模式下，气体进入肺泡的驱动压来自于预设压力、患者吸气肌肉收缩所产生的张力。气体的驱动压对抗弹性阻力和气道阻力，驱动气体进入肺泡，产生潮气量。应用PSV时的潮气量由三个因素决定：PS预设压力、患者的吸气肌用力程度、患者的肺部情况。在顺应性和气道阻力不变的情况下，潮气量决定于PSV预设压力和患者呼吸肌的收缩强度。压力支持的主要作用在于减轻吸气肌的负荷。实际操作中，根据患者辅助呼吸肌的运动情况和呼吸频率来指导压力的调节。少动用辅助呼吸肌、呼吸频率＜25次/分，一般认为是恰当的。（2）、压力升高时间压力升高时间决定了呼吸机在患者吸气之初送气达到吸气压力的速度，仅限于定压模式。操作面板上通常标记加速百分比，一般50%左右，达到人机协调（3）、呼吸切换参数在呼吸机上通常标记为呼气触发灵敏度，PSV模式专用，调节单位是吸气峰流下降百分比，百分比数值越高，吸气时间越短，吸气向呼气切换越早。一般25%的设置适应多数患者。在相同呼气触发灵敏度条件下，限制性肺功能障碍患者（ARDS）的切换提前，适当降低呼气灵敏度，吸气相延长，利于肺内气体分布；阻塞性通气功能障碍患者（COPD）则延迟，提高呼气触发灵敏度，吸气相缩短、呼气相延长，利于减轻肺动态过度膨胀，降低内源性PEEP。调整呼气灵敏度时，检测压力和流速波形。6、PSV的临床应用：单独使用；与SIMV联合使用；若患者在5-8厘米水柱的压力支持水平，可考虑撤机。PB760流量切换10L/MIN或25%；时间切换3.5秒；压力切换PEEP+PS+3厘米水柱。五、PEEP（一）、在呼气末期将气道压力维持在高于大气压的水平，称为PEEP(positiveendexpiratorypressure)主要应用于治疗急性肺损伤(ALL)、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）；对抗内源性PEEP。研究表明，正常人在呼气末由于声门关闭，肺泡内维持一定的正压，称为生理性PEEP，通常1-3厘米水柱。具有维持功能残气量，防止肺泡萎陷。气管插管或气管切开丧失生理性PEEP。（二）、PEEP在ALL/ARDS中的应用1、PEEP的生理学作用对氧合状况和呼吸力学的影响。ARDS病理改变是通透性肺水肿的肺容积减少、肺顺应性降低和肺内分流增加。（1）、增加功能残气量（FRC）应用PEEP，防止肺泡在呼气末期塌陷，使萎陷的损伤肺泡复张，减少肺内分流，改善氧合。顺应性提高，改善呼吸力学，表现为胸肺压力-容积曲线向左上方移动。（2）