病案信息管理与病案信息的利用

病案信息管理与病案信息的利用网友为大家推荐病案信息管理与病案信息的利用，欢迎大家阅读!摘要：目的评价本院病案信息管理与病案信息利用现状与水平，发现问题、分析问题，并提出解决对策。方法调取100份病案重新进行质量测评，对比前后测评结果;选取医护人员50人，行关于病案质控认知测评;回顾性分析2010～2013年度病案利用方向。结果原评价均分(92.3±2.3)分高于重新测评(89.4±3.1)分，原评价甲等率92.00%高于重新测评78.00%，乙等率8.00%低于重新测评22.00%，原评价共失分770分，重新测评共失分1060分，原评价书写问题失分比重57.82%高于重新测评41.84%，原评价书写问题失分比重53.64%低于重新测评59.62%，差异有统计学意义(P关键词：病案信息管理;病案信息;循证分析随着现代医疗与科学管理等理念、计算机与云存储等信息技术的发展，信息管理理念被广泛应用于医疗机构管理之中。病案是以患者为单位，以诊疗相关信息为主要内容的一种信息存储单元，是医院重要的信息资源[1]。医院加强对病案信息管理，有助于提高病案信息收集、整理、储存、提取、分析效率，进而提升病案信息利用效率，为医疗机构履行医疗、科研、教学、社会保障等职能打下良好的基础[2]。本文从本院病案信息管理与病案信息的利用现状出发，探讨其存在的问题、缺陷与不足，总结医护人员意见和建议，提出解决问题的对策。1资料与方法1.1一般资料从病案形成管理、归档管理、开发利用管理三个角度，探讨本院2011年～2013年内病案管理与利用状况;调取相关资料，病案管理相关制度文件，如《病案管理办法》、《病案质量控制办法》、《病案利用调查报告》等。调取病案100份，据病案质量控制办法，对病案质量进行重新测评。选取医院医护人员50例，其中医师25例、护士25例，就《病案质量控制办法》中关于病案质控的目的、要求、实现方法的内容进行考核，测评医护人员对病案质控认知水平。1.2方法采用回顾性分析方法与文献综合分析法，对本院相关资料、其它渠道获取相关文献，进行回顾分析。1.3判断标准1.3.1病案质控标准据《病案质量控制办法》规定，责任医师对病案进行质量控制，以单项否决方式评分，存在1项否决，评为乙等，不存在1项否决对每个项目采取累计扣分制，扣满为止，总分100分，≥90分为甲等，≥70分为乙等，1.3.2病案质控认知水平分为三个维度，包括质控目的、要求、实现方法，由5位年资在10年以上的主治医师共同制定。目的20分、要求40分、实现方法40分，总分100分。1.4统计学处理数据应用SPSS18.0软件处理，以均数±标准差(x±s)表示计量资料，以数(n)与率(%)表示计数资料，P2结果2.1病案质控2.1.1病案质量评价结果原评价均分(92.3±2.3)分高于重新测评(89.4±3.1)分，原评价甲等率高于重新测评，乙等率低于重新测评，差异具有统计学意义(P2.1.2病案失分比重分布原评价共失分770分，重新测评共失分1060分。原评价书写问题失分比重高于重新测评，差异具有统计学意义(P2.2医护关于病案质控认知水平护士关于病案质控认知中内容维度评分、总分高于医师，差异具有统计学意义(P2.3病案资源利用情况医疗、商业保险利用率年度变化不显著，科研、公检法利用率呈下降趋势，医保利用率呈逐年上升趋势(见表4)。3讨论3.1病案信息管理概述卫生部明确规定，医院应据自身条件，制定、落实病案信息管理制度，具有病案信息收集、存储、统计、分析、加工、开发等职能[3]。执行病案信息管理，旨在为临床医学、科研、教学提供依据，为司法、公共卫生事业、相关商业行为提供证据支持。本院也建立了一整套病案信息管理制度，主要管理流程为：以科室为单位，对病案书写、收集、整理、保管、统计、鉴定、检索、提取、编研、反馈等环节进行管理;病案利用范围包括医保、科研、教学、医疗纠纷处理，质控是管理的核心[4]。3.2病案信息管理与利用存在问题3.2.1质控环节落实不到位本文从质控角度，对病案书写、收集、整理、保管环节质控进行评价，通过调取存储病案，重新测评，对比前后测评分值，结果显示两者存在较大差异。原评价均分高于重新测评分，重新测评后，各方面扣分计数均有所上升，其中书写问题失分显著上升，上升幅度达到53.03%，这固然与重新计分标准较严格有关，但更关键的原因是，原测评未能严格落实质控标准，许多书写问题被人为的放过。部分主治医师认为书写无明显错误即可，对书写格式、语句使用、字迹等要求不高，使质控流于形式，质控的目标集中大项目上，对于细节把握不够。医师本着不得罪人的想法，普遍存在“留人一线，以后好相见”的思想，并以此作为质控的指导思想，质控水平可想而知。3.2.2医护人员质控能力有待提高本次研究中，医护人员关于病案质控的内容、方法评分不足70分，而总分为80分，病案质控是一个追求细节的过程，病案的管理是非常严谨的，一项内容的`缺失便可能埋下纠纷的隐患，因病案信息统计不全而产生的医患纠纷不胜枚举。3.2.3病案信息利用率低病案信息的利用应坚持全面性、时效性、有针对性、及时性原则，从本次调查结果来看，本院病案基数虽显著增长，但其利用率较低，其中应用科研、医疗比率不足10%，科研利用率呈下降趋势、医疗利用率年增长仅为0.31%，几无增长[4]。病案资源在社会方面利用率增幅也较低，医保与保险利用率增幅率不足10%，在医疗保险与商业保险覆盖率迅速提高的今天，显然不合常理。3.3解决对策3.3.1落实质控环节质控环节的落实需要制度保障，而不是仅依靠医护个人职业道德素养，制度保障应最大程度激发医护质控意识。以监督制度为保障，以奖惩制度为动力源泉，打造良好的质控工作文化氛围。3.3.2强化医护人员病案质控意识与能力意识指导行为，医院普遍存在的人情观念、中庸观念，并不适用于质控管理，质控是一项标准化工作，医院应积极转变医护人员观念，将质控纳入至今后工作的重点，反复强调病案质控的重要性，强调病案信息的准确性直接关系今后自身权益，是避免纠纷的基础。3.3.3拓展利用渠道，提升信息利用效用病案信息利用渠道的扩展并非一朝一夕之事，其扩展水平体现医院整体管理水平。从现状来看，病案利用多为“事后利用”，调用病案的主要目标是为了解决司法、经济问题。医院应建立主动服务思想，为患者、相关机构主动提供病案信息服务，既可深化服务内涵，又能提升自身影响力，与相关机构建立良好的合作关系。参考文献：[1]黄美莲.浅谈病案信息管理与病案信息的利用[J].中国伤残医学，2010，18(3)：157-158.[2]刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2009，18(6)：157-158.[3]国家卫生部.病历书写基本规范[2].北京：科学出版社，2010：29-39.[4]劳海彬，谢菲.病案信息开发利用的思考[J].现代医院，2009，9(10)：671-672.相关阅读：