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曹县县立医院呼吸机相关肺炎感染监测登记表一、基本资料科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：年月日出院日期：年月日上呼吸机时间：年月日脱呼吸机时间：年月日入院诊断：二、监测资料使用呼吸机的方式：□面罩□插管□切口临床表现：控制措施：抗菌药物使用种类、剂量、天数：三、医院感染资料医院感染：是□否□感染日期：年月日易感因素：1、糖尿病2、抗生素3、免疫抑制剂4、营养不良5、肿瘤6、手术7、WBC计数1.5X109/L8、其他（请注明）：病原学检查：是□否□送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：是否每日评估上呼吸机的必要性：是□否□时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人填表人：填报日期：年月日曹县县立医院导管相关血流感染监测登记表一、基本资料科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：年月日出院日期：年月日插管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：二、监测资料置管方式：□面罩□插管□切口置管原因：插管部位：管型：临床表现：控制措施：抗菌药物使用种类、剂量、天数：三、医院感染资料医院感染：是□否□感染日期：年月日易感因素：1、糖尿病2、抗生素3、免疫抑制剂4、营养不良5、肿瘤6、手术7、WBC计数1.5X109/L8、其他（请注明）：病原学检查：是□否□送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：是否每日评估插管的必要性：是□否□时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人填表人：填报日期：年月日曹县县立医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表一、基本资料科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院日期：年月日出院日期：年月日留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管□橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿□抗返流导尿管□其他□集尿袋类型：普通集尿袋□精密集尿袋□导尿管更换频率：1次/□周集尿袋更换频率：1次/□天尿道口清洁：频次：清洁方法：二、留置尿管原因（主管医生填写）1.危重、休克需监测尿量□2.昏迷□3.存在尿失禁□4.存在骶尾部褥疮□5.会阴部有损伤□6.下腹、盆腔器官手术□7.截瘫□8.其他：□三、监测资料是否发生尿管堵塞：1否□2是□处理方法：四、医院感染资料（院感科核查）医院感染：是□否□感染日期：年月日感染依据：1.泌尿系感染症状□2.体征□3.尿常规□4.尿培养□5.尿液颜色异常浑浊□脓性□6.其他□易感因素：1.糖尿病□2.昏迷□3.躁动□4.免疫抑制剂□5.WBC计数1.5X109/L□5.手术□6.肿瘤□7.膀胱镜检查□8.其他（请注明）：距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间：年月日时分结果：五、导尿管拔管指征评估1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□2、导尿管拔管指征评估表。评估日期天数评估内容可自主排尿尿管阻塞尿管脱出尿路感染征兆评价结论拔除尿管更换尿管继续留置尿管留置评估人签字说明：1、本表由主管医生填写。2、从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“√”，不符合打“×”。3、置管48小时后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。此登记表病人出院后上交院感科。填表人：填报日期：年月日