肛裂临床路径

肛裂临床路径一、肛裂临床路径标准住院流程。（一）适用对象。第一诊断为肛裂（ICD-10：K60.0-K60.2）行肛裂切除术（ICD-9-CM-3：49.04）（二）诊断依据及分期。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.诊断依据（1）病史：多有便秘、腹泻病史。（2）临床症状：肛门周期性疼痛、便血、便秘等。（3）视诊：肛管皮肤（肛缘与齿状线之间）全层非特异性纵行溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形。（4）指诊或肛门镜检查：宜在局麻、表麻下进行，可发现肛裂常见并发症，如合并窦道或瘘管、哨兵痔、肛乳头肥大或肛乳头瘤、内括约肌显露、肛管狭小、肛隐窝炎。有条件的县级医院必要时行电子肛门直肠镜、肛管直肠压力测定、纤维结肠镜检查。2.分期急性期：病程短，仅肛管皮肤上有一梭形溃疡，裂口新鲜，底浅，创缘软而整齐，无瘢痕形成，有明显触痛。慢性期：病程长，反复发作，溃疡底深，边缘增厚，质硬不整齐，基底有梳状硬结，合并窦道或瘘管、哨兵痔、肛乳头肥大或肛乳头瘤、内括约肌显露、肛管狭小、肛隐窝炎等。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.保守治疗：肛裂急性期。包括增加水份及膳食纤维摄入，保持大便通畅，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁、扩肛等。2.手术治疗：肛裂慢性期。行肛裂切除术（一般切除术、纵切横缝术、括约肌松解术）（ICD-9-CM-3：49.04）。一般切除术：适用于伴发有裂痔、瘘管、肛乳头肥大等病理改变的陈旧性肛裂。纵切横缝术；适用于伴发有肛管狭窄的陈旧性肛裂。括约肌松解术：适用于伴发有肛门括约肌痉挛的陈旧性肛裂。（四）标准住院日为≤14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K60.0-K60.2肛裂疾病编码。2.有手术适应症，无手术禁忌症。3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4.患者同意接受手术治疗。5.由肛管结核性溃疡、肛门皲裂、肛管皮肤癌、克隆恩病、肛管上皮缺损、梅毒、软性下疳、溃疡性结肠炎等引起的皮肤裂损的患者，不进入本路径。6.肛裂表浅、经过保守治疗可以治愈者，不进入本路径。（六）术前准备。必需的检查项目：1、血常规；2、肝肾功能、电解质、血糖、血脂；3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传染病检查；4、凝血功能检查；5、全胸部X片；6、心电图；7、肝胆脾B超；8.必要时行电子肛门直肠镜、肛管直肠压力测定、纤维结肠镜检查；9.根据患者年龄和病情可行肺功能、超声心动图检查。（七）抗菌药物选择与使用时机。1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）应用抗菌药物；2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物；3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；4、必要时分泌物细菌培养＋药敏试验。（八）手术日为入院第3天。1.麻醉方式：椎管内麻醉。特殊情况可选用局麻或连续硬膜外麻醉,静脉麻醉,全麻。2.手术行肛裂切除术（一般切除术、纵切横缝术、括约肌松解术）（ICD-9-CM-3：49.04）。3.切除组织术后半小时内中性福尔马林固定送病理。（九）术后住院恢复≤13天。1、腰麻或鞍麻术后返回病房暂禁饮食6小时后，开始进食流食、流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。2、术后第二天伤口换药，中药熏洗；3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；4.术后用药：局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药物和物理治疗等。5.术后异常反应处理：（1）疼痛处理：酌情选用局部麻醉药、非甾体类抗炎药等；（2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸或导尿；（3）伤口渗血处理：纱布或气囊压迫止血、止血剂伤口冲洗或灌肠止血等。（4）排便困难：普食基础上增加水份及膳食纤维摄入，口服软化大便药物，开塞露或磷酸钠盐灌肠液纳肛，必要时清洁灌肠；（5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药；（6）术后继发大出血的处理：局麻下缝扎止血、电凝出血点等，出现几率低；（7）其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。（十）出院标准。1.生命体征平稳，无需要住院处理的并发症和/或合并症。2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。（十一）变异及原因分析。1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有心血管疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4.因患者及家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。（十二）参考费用标准：4000-5000元二、肛裂临床路径表单适用对象：第一诊断为肛裂（ICD-10：K60.0-K60.2）行肛裂切除术（ICD-9-CM-3：49.04）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天日期入院第1天入院第2天住院第3日（手术日）诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断□实施各项实验室检查（血细胞分析、凝血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传染病检查）和影像学检查（全胸片、心电图、肝胆胰脾彩超）□三级医师检诊，完成上级医师查房记录□完成术前评估□完成术前讨论，确定手术方式□向家属交待病情和手术事项□签署“手术知情同意书”□下达手术医嘱、提交手术通知单□麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”□完成术前小结□完成手术治疗□24小时内完成手术记录□完成术后首次病程记录□观察术后生命体征及创面渗血情况□评估疼痛程度□了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿□向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱:□肛肠科护理常规□二级护理□半流质饮食□陪客临时医嘱:□血细胞分析□血型□凝血功能□心电图□DR胸部□肝功能A□肾功能□血糖□血脂A长期医嘱：□肛肠科护理常规□二级护理□半流质饮食□陪客临时医嘱：□拟定于明日在会诊麻醉下行肛裂根治术□明晨禁食水○开塞露40ml纳肛夜间(术前)长期医嘱：□肛肠科护理常规□二级护理○半流质饮食○禁食水□陪客一人(术前)临时医嘱:□补液：葡萄糖氯化钠注射液500mlIVgttst○头孢呋辛钠皮试()○0.9%NS10ml+头孢呋辛钠1.25皮试用st(术后)长期医嘱：□肛肠科术后护理常规○一级护理□电解质○纤维肠镜检查○肝胆胰脾及腹腔彩超□免疫九项○二级护理○三级护理○半流质饮食○禁食6h后改流质□陪客一人○吸痰prn○吸氧prn□抗生素使用(酌情选用一种)◎0.%NS100ml+头孢呋辛钠2.5IVgttbid◎(头孢皮试阳性)盐酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqd◎(头孢皮试阳性,左氧过敏)0.9%NS250ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid□5%GS250ml+维生素c3.0+维生素b60.2+氨甲环酸0.5Ivgttst○(止痛)醋氯芬酸缓释片1片poprn首次1盒○保留导尿□注意切口疼痛及渗出(术后)临时医嘱：○局麻后护理常规○麻后护理常规○全麻后护理常规□去枕平卧位6H□测血压qhX6次○曲马多0.1肌注st○0.9%NS250ml+氯诺昔康16mgIVgttqd护理工作□进行入院健康教育□介绍入院各项检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗护理措施□卫生处置：修剪指甲护理□入院护理评估□执行医嘱□饮食指导□病房床边交接□二级护理□戴腕带□健康咨询□完成各项入院检查□术前准备。□常规生命体征的监测。□术前沐浴更衣，取下饰品等□术前情志疏导、健康教育。□晨晚间护理、夜间巡视□饮食指导□病房床边交接□二级护理□健康咨询□完成各项术前准备工作。□交接病人，检查生命体征及用药情况。□按医嘱进行治疗□随时观察患者情况□晨晚间护理、夜间巡视□病房床边交接□饮食指导□更换病员服□心理护理、健康指导□健康咨询□术前与手术室病人交接□铺麻醉床□术后与手术室病人交接□术后宣教及心理护理□遵医嘱补液□术后饮食指导，食流饮食□监测生命体征□引流管接袋及观察□按医嘱测量血压□观察伤口敷料情况变异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.护士签名医师签名□为必选项目；○为可选项目；◎为该组仅选一项日期住院第4日(术后第1日）住院第5日（术后第2日）住院第6-13日（术后第3-11日）诊疗工作□医师查房及病程记录□观察术后生命体征□评估疼痛程度□医师查房，观察切口情况□评估疼痛程度□询问排便情况□术后换药□医师查房，观察切口情况。□观察手术结扎线脱落情况□术后换药重点医嘱长期医嘱:□肛肠科术后护理常规□一级护理□半流质饮食□陪客一人□注意切口疼痛及渗出□抗生素使用(酌情选用一种)◎0.%NS100ml+头孢呋辛钠2.5IVgttbid◎盐酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqd◎0.9%NS250ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid□5%GS250ml+维生素c3.0+维生素b60.2+氨甲环酸0.5Ivgttst止痛药物使用○醋氯芬酸缓释片1片poprn○保留导尿○乳果糖口服液10mlpotid首次1盒临时医嘱:○开塞露40ml纳肛st○肥皂水500ml灌肠st○曲马多0.1肌注st○0.9%NS250ml+氯诺昔康16mgIVgttqd长期医嘱:□肛肠科术后护理常规□一级护理□半流质饮食□陪客一人□注意切口疼痛及渗出□抗生素使用(酌情选用一种)○0.%NS100ml+头孢呋辛钠2.5IVgttbid○盐酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqd○0.9%NS250ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid□5%GS250ml+维生素c3.0+维生素b60.2+氨甲环酸0.5Ivgttst止痛药物使用○醋氯芬酸缓释片1片poprn○乳果糖口服液10mlpotid○高锰酸钾片1:5000坐浴bid首次1盒○肛泰软膏2g外涂bid首次2盒○肛门部理疗bid（红外线治疗、照射治疗等）临时医嘱:○特大换药×1次○开塞露40ml纳肛st○肥皂水500ml灌肠st○0.9%NS250ml+氯诺昔康16mgIVgttqd○曲马多0.1肌注st长期医嘱:□肛肠科术后护理常规□二级护理□半流质饮食□陪客一人□注意切口疼痛及渗出□抗生素使用(酌情选用一种)○0.%NS100ml+头孢呋辛钠2.5IVgttbid○盐酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqd○0.9%NS250ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid止痛药物使用○醋氯芬酸缓释片1片poprn□5%GS250ml+维生素c3.0+维生素b60.2Ivgttqd○乳果糖口服液10mlpotid○高锰酸钾片1:5000坐浴bid○肛泰软膏2g外涂bid○肛门部理疗bid（红外线治疗、照射治疗等）临时医嘱:○特大换药×1次○开塞露40ml纳肛st○肥皂水500ml灌肠st○0.9%NS250ml+氯诺昔康16mgIVgttqd○曲马多0.1肌注st□观察患者创面及排便情况□术后康复、健康教育□术后康复、健康教育护理工作□健康教育□术后饮食指导，食具有润畅通便作用的食物□生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□嘱患者保持肛门清洁，切忌用力排便□观察创面出血情况□健康咨询□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□观察伤口敷料及疼痛情况□嘱患者保持肛门清洁，切忌用力排便□观察创面出血情况□书写护理记录□二级护理□健康咨询□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□观察伤口敷料及疼痛情况□嘱患者保持肛门清洁，切忌用力排便□观察创面出血情况□二级护理□健康咨询变异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.护士签名医师签名□为必选项目；○为可选项目；◎为该组仅选一项日期住院第14日（出院日）诊疗工作□确定患者可以出院□完成出院记录□向患者交代出院注意事项及随诊方案□填写验单复印申请书（必要时）□填写医疗保险相关资料（必要时）□开具院出院小结□开具出院带药。重点