2015-AHA心肺复苏及心血管急救指南

解读2015心肺复苏及心血管急救指南伦理学问题可能影响伦理学决策的重大更新和建议心脏骤停时体外心肺复苏(ECPR)的使用心脏骤停中的预后因素对早产儿预后评分的证据审查儿童及成人心脏骤停后的预后心脏骤停后移植器官的功能恢复持续质量改进将AHA成人生存链分为两链：院内救治体系院外救治体系利用社会媒体呼叫施救者以团队形式实施心肺复苏生存链——院外心脏骤停生存链——院内心脏骤停利用社会媒体呼叫施救者使用手机调度系统时，旁观者启动心肺复苏的比率显著上升NEnglJMed2015;372:2316-25.以团队形式实施心肺复苏减少院内心脏骤停早期预警系统快速反应小组RRT紧急医疗团队MET成人基础生命支持和心肺复苏质量：非专业施救者心肺复苏关键问题和重大变更的总结社区非专业施救者使用自动体外除颤器调度员识别濒死喘息胸外按压的强调事项*胸外按压速率*胸部按压深度*阿片类药物相关的危及生命的紧急情况下旁观者给予纳洛酮*社区非专业施救者使用自动体外除颤器方案建议在很可能有目击者的院外心脏骤停发生率相对较高的公共场所，实施公共场所除颤(PAD)方案（如机场、赌场、运动设施等）。2015更新调度员识别濒死喘息为帮助旁观者识别心脏骤停，调度员应询问患者是否失去反应，以及患者的呼吸质量（是否正常）。如果患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常，施救者和调度员应该假设患者发生了心脏骤停。调度员应学习通过各种临床症状和描述，识别无反应状态，呼吸不正常及濒死喘息。2015更新胸外按压的强调事项*旁观者：未经过培训，经过培训。未经过培训者：行Hands-Only（单纯胸外按压）的心肺复苏所有非专业施救者应至少为心脏骤停的成人患者进行单纯胸外按压。施救者应持续实施心肺复苏，直至AED到达直到或有参加训练的施救者赶到。2015更新胸外按压的强调事项*经过培训者：1.所有经过培训的非专业施救者应至少为心脏骤停的成人患者进行单纯胸外按压。2.如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，则应按照30次按压给予2次人工呼吸的比率给予人工呼吸3.施救者应持续实施心肺复苏，直至AED到达直到或有参加训练的施救者赶到。对于院外成人心脏骤停，在急救人员到来前，单纯胸外按压式心肺复苏与同时进行按压和人工呼吸的心肺复苏相比，存活率相近。NEnglJMed2010;363:434-42.胸外按压速率*对于心脏骤停的成年患者，施救者以每分钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理。2015更新评估院外心脏骤停胸外按压频率与预后的关系2005.12~2007.05，在北美多中心研究纳入大于20岁院外心脏骤停患者3098例Circulation.2012;125:3004-3012.125恢复自主循环（ROSC）最高P=0.012Circulation.2012;125:3004-3012.按压频率与出院生存率的关系P=0.63Circulation.2012;125:3004-3012.更大型的多中心研究—ROCPRIMED二次分析北美260个EMS机构，回顾性研究June2007toNovember2009总共18036例患者，有按压频率和深度记录的6399例（62%）评估按压频率与预后的关系CritCareMed2015;43:840–848按压频率与按压深度的关系CritCareMed2015;43:840–848p0.0001100~119/min出院生存率最高以100~119次/分为参考，其它组整体出院生存率明显低。CritCareMed2015;43:840–848胸部按压深度*在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少5厘米的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大6厘米。2015更新按压深度与生存率的关系来自梅奥诊所及亚利桑那大学急诊部回顾性分析，10/7/08–3/31/10；共纳入593例院外心脏骤停患者恢复自主循环（ROSC）136例（22.9%）存活63例（10.6%）良好功能神经功能（CPC1或2）50例（8.4%）Resuscitation85(2014)182–188存活组与死亡组按压深度比较53.648.845485154存活组死亡组深度（mm）Resuscitation85(2014)182–188Logistic回归分析Resuscitation85(2014)182–188按压深度与损伤的关系一项2年的研究中，纳入了170名院外心脏骤停病人，通过分析尸检、CT、胸片，探讨胸外按压与继发损伤的关系。Resuscitation84(2013)760–765按压深度与损伤的关系所有病例28%27%49%0%20%40%60%5cm5～6cm＞6cmfrequencyofinjuries男性病例29%33%63%0%20%40%60%80%5cm5～6cm＞6cmfrequencyofinjuriesP=0.06Resuscitation84(2013)760–765按压深度过大，会导致损伤阿片类药物相关的危及生命的紧急情况下旁观者给予纳洛酮*对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且无正常呼吸，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和BLS施救者在提供标准BLS救治的同时，给予患者肌肉注射(IM)或鼻内给予(IN)纳洛酮。关键问题和重大变更的总结同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次胸部按压的时间以团队形式实施CPR按压速率改为每分钟100至120次按压成人深度至少5厘米而不超过6厘米胸外按压在整体心肺复苏中占的比例至少60%有高级气道的患者，每分钟10次呼吸成人基础生命支持及心肺复苏质量：医护人员BLS医务人员基础和高级生命支持BLSandACLS基础生命支持AdultBasicLifeSupport成人基础生命支持BLSC按压A气道B呼吸D除颤实施合理的复苏程序1.快速检查反应及呼吸；同时检查脉搏，时间不应超过10秒；2.启动急救系统并找到AED；3.开始心肺复苏并使用AED；病人心跳呼吸停止时的表现意识突然丧失；无呼吸或仅是喘息（呼吸不正常）；大动脉搏动摸不到；面色苍白或转为紫绀；部分病人可有短暂抽搐，伴头眼偏斜，随即全身肌肉松软。判断病人有无意识、呼吸轻摇病人肩部，高声问：“喂，你怎么啦？”如认识，可直呼其名。呼吸不正常：无呼吸或仅是喘息。呼救！将病人放置适当体位复苏体位适用于心跳呼吸停止病人。将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。判断心跳是否停止同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次胸部按压的时间抢救者一手置于病人前额，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移2-3厘米，在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉搏动。10秒钟内完成！启动急救系统在不离开患者身边的情况下启动紧急反应（即通过手机）胸外按压—按压部位成人及儿童－－乳头连线水平婴儿－－乳头连线下方水平按压方法将一手之手掌根放在胸骨下半段，另一手置于其上，手掌根重叠，手指互扣翘起，双臂形成一直线，与患者胸部垂直，用上半身重量垂直往下压。手掌根部始终紧贴胸部，放松不离位。按压方法胸外按压频率100~120次/分深度成人按压幅度为5~6厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一；胸外按压每次按压后使胸廓充分回弹；不可在每次按压后倚靠在患者胸上；•尽可能减少胸外按压的中断（10秒），胸外按压在整体心肺复苏中占的比例至少60%•开放气道仰头抬颏法气道阻塞的常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。口对口人工呼吸在保持呼吸道畅通和病人口部张开的位置进行；抢救者用按于前额一手的拇指和食指，捏闭病人鼻孔;抢救开始时吹气两口，以扩张萎陷的肺脏，并检查气道开放的效果。人工呼吸每次人工呼吸均应超过1秒钟，以保证有足量气体进入以使胸廓膨隆。避免过度通气。按压－通气比在没有呼吸道保护情况下，按压与通气比为30︰2婴儿及儿童在双人CPR时，则应用15:2的按压和通气在心肺复苏中使用高级气道进行通气，以每6秒进行1次人工呼吸（每分钟10次），同时进行持续胸部按压。人员轮换每2分钟或每5个周期CPR更换按压者施救者应在5秒内完成转换。（每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸）除颤先给予电击还是先进行心肺复苏？对于有目击的成人心脏骤停，当可以立即取得AED时，应尽快使用除颤器。若成人在无目击的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。2015更新除颤对于有心电监护的院内心脏骤停患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。除颤和CPR对出院生存率的影响(1)晕厥到除颤的时间间隔和(2)晕厥到开始心肺复苏的间隔晕厥到开始心肺复苏的间隔时间：1，5，10，15(分)晕厥到除颤的时间间隔（分钟）出院时的生存率除颤时间对生存率的影响5分钟之内大约有50%的生存率生存率以每分钟7%到10%下降(如果没有心肺复苏)尽快除颤是关键心肺复苏延长室颤，减慢恶化速度02040608010013610Survival分钟：晕厥到第一次电击的时间间隔VFWaveformChangesOverTime-0.4-0.200.20.40.6-0.4-0.200.20.40.6VF5minVF3minCPR3min-0.4-0.200.20.40.6CPR5min-0.4-0.200.20.40.6-0.4-0.200.20.40.6VF1min1次电击方案与3次电击程序有研究表明，与3次连续电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。单次电击、之后立即进行心肺复苏。而不是连续电击以尝试除颤！亚利桑那州62个消防急救部门，12个接受MICR培训并实施；其余50个按标准BLS，未实施MICR；干预组（MICR）：一次电击前后均给予200次不间断的胸外按压；延迟气管插管（3组200次按压后）；在第一或第二组按压时静脉注射肾上腺素；对照组：标准胸外按压，连续三次电击方案；JAMA.2008;299(10):1158-1165干预组（1次电击方案）vs对照组提高出院生存率JAMA.2008;299(10):1158-1165Circulation.2010;121:1614-1622两组预后没有差异ROSC、出院生存率、一年生存率均没有差异；Circulation.2010;121:1614-1622电击时间：从心室颤动到电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。双相波：150~200J，单相波：360J。如果该值未知，使用可选的最大值。第二次及后续的剂量应相当或提高剂量。电极位置：因为便于摆放和培训，前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。电击治疗成人高级心血管生命支持AdultAdvancedCardiovascularLifeSupport成人高级心血管生命支持关键问题和重大变更的总结从成人心脏骤停流程中删除加压素医护人员可以把20分钟CPR后低ETCO2与其他因素综合考虑，帮助确定终止CPR的时间类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预，治疗院内心脏骤停可能有益ECPR快速实施时，可以延长可用性对于心律不可电击，建议尽早使用肾上腺素ROSC后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建议常规使用利多卡因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始应用ß-受体阻滞。复苏成功组ETCO2明显高AmericanJournalofCriticalCare.2001;10:391-3984.432.8010203040死亡组存活组ETCO2（mmHg）P＜0.001NEnglJMed1997;337:301-6ETCO2预测复苏失败对于插管患者，