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1山西医科大学汾阳学院教案系部临床医学系教研室教研室任课教师课程名称内科学授课班级班授课时间200-200学年第学期山西医科大学汾阳学院内科学教案2课程名称中文名称英文名称课程说明对教师的要求教材选用《学》主编李家邦人民卫生出版社参考书籍与常用网地址参考书籍：1、《新编中医学》第二版人民卫生出版社山西医科大学汾阳学院内科学教案3授课章节第三章支气管哮喘授课对象临床医学本科授课时数2学时授课时间第四学年第一学期授课地点多媒体教室教学目的与要求一、了解哮喘的概述、病因和发病机制及流行病学情况。二、掌握哮喘的临床表现、诊断标准、鉴别诊断及治疗。三、熟悉哮喘的肺功能检查及血气检查。四、熟悉哮喘的分期、急性发作期严重程度分级、非急性发作期控制水平分级。教学重点与难点重点：支气管哮喘的临床表现、诊断标准、鉴别诊断及治疗。难点：支气管哮喘的分期、病情严重程度分级及控制程度分级。教学方法课堂讲授法、多媒体演示法、临床病例讨论法、问题导向学习法教具多媒体课件挂图山西医科大学汾阳学院内科学教案4授课提纲一、概述及流行病学二、病因和发病机制（一）病因（二）发病机制1.气道免疫-炎症机制（1）气道炎症形成机制（2）气道高反应性（3）气道重构2.神经调节机制三、病理四、临床表现（一）症状（二）体征五、实验室和其他检查（一）痰液检查（二）肺功能检查1.通气功能检查2.支气管激发试验（BPT）3.支气管舒张实验（BDT）4.PEF及其变异率测定（三）胸部X线/CT检查（四）特异性变应原测定（五）动脉血气分析六、诊断（一）诊断标准（二）哮喘的分期及控制水平分级1.急性发作期2.非急性发作期七、鉴别诊断（一）左心衰引起的呼吸困难（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）山西医科大学汾阳学院内科学教案5（三）上气道阻塞（四）变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）七、并发症八、治疗（一）确定并减少危险因素接触（二）药物治疗1.药物分类及作用特点2.急性发作期的治疗3.慢性持续期的治疗4.免疫疗法九、哮喘的教育与管理十、预后山西医科大学汾阳学院内科学教案6外语词汇要求支气管哮喘(bronchialasthma)气道高反应性（airwayhyperresponsiveness,AHR)气道重构（airwayremodeling)咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA)胸闷变异性哮喘(chesttightnessvariantasthma,CTVA)参考书目1.实用内科学（第14版），陈灏珠主编，人民卫生出版社，2013年2.《内科学》人民卫生出版社，第8版，葛均波，徐永健主编3.《内科学》人民卫生出版社，第7版，陆再英，钟南山主编4.支气管哮喘防治指南（2016年版）中华结核和呼吸杂志2016年9月第39卷第9期思考题1.支气管哮喘的临床表现、诊断标准2.支气管哮喘的肺功能及动脉血气检查3.急性发作期病情严重程度分级几非急性发作期控制水平分级4.支气管哮喘治疗原则山西医科大学汾阳学院内科学教案7讲授内容注解第三章支气管哮喘一、概述支气管哮喘（bronchialasthma）简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。根据全球和我国哮喘防治指南提供的资料，经过长期规范化治疗和管理，80%以上的患者可以达到哮喘的临床控制。二、流行病学哮喘是世界上最常见的慢性疾病之一，全球约有3亿哮喘患者。各国哮喘患病率从1%〜30%不等，我国约为0.5%〜5%，且呈逐年上升趋势。一般认为发达国家哮喘患病率高于发展中国家，城市高于农村。哮喘死亡率为1.6〜36.7/10万，多与哮喘长期控制不佳、最后一次发作时治疗不及时有关，其中大部分是可预防的。我国已成为全球哮喘病死率最高的国家之一。三、病因和发病机制（一）病因哮喘是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，其发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率越高。近年来，点阵单核苷酸多态性基因分型技术，也称全基因组关联研究（GWAS）的发展给哮喘的易感基因研究带来了革命性的突哮喘防治的重要指南：全球哮喘防治倡议（GlobalInitiativeforAsthmaGINA）由世界各国哮喘防治专家共同起草并不断更新。山西医科大学汾阳学院内科学教案8讲授内容注解破。目前采用GWAS鉴定了多个哮喘易感基因位点，如5q12，22，23，17q12〜17，9q24等。具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素的影响较大，深入研究基因-环境相互作用将有助于揭示哮喘发病的遗传机制。环境因素包括变应原性因素，如室内变应原（尘螨、家养宠物、蟑螂）、室外变应原（花粉、草粉）、职业性变应原（油漆、饲料、活性染料）、食物（鱼、虾、蛋类、牛奶）、药物（阿司匹林、抗生素）和非变应原性因素，如大气污染、吸烟、运动、肥胖等。（二）发病机制哮喘的发病机制尚未完全阐明，目前可概括为气道免疫-炎症机制、神经调节机制及其相互作用。1.气道免疫-炎症机制(1)气道炎症形成机制：气道慢性炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用的结果。当外源性变应原通过吸入、食入或接触等途径进入机体后被抗原递呈细胞（如树突状细胞、巨噬细胞、嗜酸粒细胞）内吞并激活T细胞。一方面，活化的辅助性Th2细胞产生白介素（IL）如IL-4、IL-5和IL-13等激活B淋巴细胞，使之合成特异性IgE，后者结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的IgE受体。若变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致气道平滑肌收缩、黏液分泌增加和炎症细胞浸润，产生哮喘的临床症状，这是一个典型的变态反应过程。另一方面，活化的辅助性Th2细胞分泌的IL等细胞因子可直接激活肥大细胞、嗜酸粒细胞及肺泡巨噬细胞等，并使之聚集在气道。这些细胞进一步分泌多种炎症介质和细胞因子，如组胺、白三烯、前列腺素、活性神经肽、血小板活化因子、嗜酸粒细胞趋化因子、转化生长因子(TGF）等，构成了一个与炎症细胞相互作用的复杂网络，导致气道慢性炎症。多基因遗传与环境因素共同作用气道的慢性炎症是哮喘的本质特征山西医科大学汾阳学院内科学教案9讲授内容注解近年来认识到嗜酸粒细胞在哮喘发病中不仅发挥着终末效应细胞的作用，还具有免疫调节作用。Th17细胞在以中性粒细胞浸润为主的激素抵抗型哮喘和重症哮喘发病中起到了重要作用。根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为早发型哮喘反应、迟发型哮喘反应和双相型哮喘反应。早发哮喘反应几乎在吸入变应原的同时立即发生，15〜30分钟达高峰，2小时后逐渐复正常。迟发哮喘反应约6小时左右发生，持续时间长，可达数天。约半数以上患者出现迟发哮喘反应。（2）气道高反应性（airwayhyperresponsiveness,AHR）：是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态，表现为患者接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。AHR是哮喘的基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估，有症状的哮喘患者几乎都存在AHR。目前普遍认为气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一，当气道受到变应原或其他刺激后，多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子，气道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等，从而导致气道高反应性。AHR常有家族倾向，受遗传因素的影响。无症状的气道高反应性者出现典型哮喘症状的风险明显增加。然而，出现AHR者并非都是哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病等也可出现AHR，但程度相对较轻。（3）气道重构（airwayremodeling)：是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患者。气道重构使哮喘患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可逆气流受限以及持续存在的AHR。气道重构的发生主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复有关。除了炎症细胞参与气道重构外，TGF-β、血管内皮生长因子、白三烯、基质金属蛋白酶-9、AHR是基本特征病理特征山西医科大学汾阳学院内科学教案10讲授内容注解解聚素-金属蛋白酶-33等多种炎症介质也参与了气道重构的形成。2.神经调节机制神经因素是哮喘发病的重要环节之一。支气管受复杂的自主神经支配，除肾上腺素能神经、胆碱能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。哮喘患者β-肾上腺素受体功能低下，而患者对吸入组胺和乙酰甲胆碱反应性显著增高，提示存在胆碱能神经张力的增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽、一氧化氮及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。此外，从感觉神经末梢释放的P物质、降钙素基因相关肽、神经激肽A等导致血管扩张、血管通透性增加和炎症渗出，此即为神经源性炎症。神经源性炎症能通过局部轴突反射释放感觉神经肽而引起哮喘发作。有关哮喘发作机制总结于下图四、病理气道慢性炎症作为哮喘的基本特征，存在于所有的哮喘患者，表现为气道上皮下肥大细胞、嗜酸粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞的浸润，以及气1.β-肾上腺素受体功能低下2.胆碱能神经兴奋性增加3.NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质与收缩支气管平滑肌的介质平衡失调山西医科大学汾阳学院内科学教案11山西医科大学汾阳学院内科学教案12讲授内容注解道粘膜下组织水肿、微血管通透性增加、支气管平滑肌痉挛、纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增生及气道分泌物增加等病理改变。若哮喘长期反复发作，可见支气管平滑肌肥大/增生、气道上皮细胞黏液化生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生以及基底膜增厚等气道重构的表现。五、临床表现（一）症状典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发生，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些患者尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。此外，临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma,CVA）。对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘（chesttightnessvariantasthma，CTVA)。（二）体征发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。非发作期体检可无异常发现，故未闻及哮鸣音，不能排除哮喘。六、实验室和其他检查（一）痰液检查部分患者痰涂片显微镜下可见较多嗜酸粒细胞。（二）肺功能检查1.通气功能检测哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（FVC）正常或下降，1秒钟用力呼气容积（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC%）以及最髙呼气流量（PEF）均下降；残气量及残气量与肺总量比值增加。其中以“沉默肺”的意义山西医科大学汾阳学院内科学教案13讲授内容注解FEV1/FVC%70%或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。2.支气管激发试验（BPT）用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，其他激发剂包括变应原、单磷酸腺苷、甘露糖醇、高渗盐水等，也有用物理激发因素如运动、冷空气等作为激发剂。观察指标包括FEV1、PEF等。结果判断与采用的激发剂有关，通常以使FEV1下降20%所需吸入乙酰甲胆碱或组胺累积剂量（PD20-FEV1）或浓度（PC20-FEV1）来表示，如FEV1下降≥20%，判断结