抗生素合理应用(全)

急诊科抗生素的合理应用PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】内容•感染的有关概念•抗生素的分类•时间依赖型抗生素的药动学/药效学参数•临床常见抗生素的药动学/药效学参数•目前临床上抗生素的给药方式•不规范的给药方式所导致的后果•急诊科抗生素的合理应用PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。首先要掌握抗生素的抗菌谱根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】全身性感染的概述按传统习惯，全身性感染指“弥散性感染”（disseminatedinfection)全身性感染是感染引起的全身炎症反应综合征(1992年)PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】全身性感染是多脏器功能障碍综合征(MODS)的重要原因。1982至1999年间，北京协和医院ICU收治3760名危重病患者，其中MODS800余名，由严重感染诱发者占60%。PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】流行病学调查非心脏ICU患者的首要死亡原因年死亡率与心肌梗塞相同在美国人口的所有死因中居第11位每年约750,000例严重感染发病率：3/1000每年死亡者超过225,000例死亡率：约30％常见的致死率高的临床综合征PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】全身性感染--发展趋势人口老龄化（不仅限于西方国家）医疗水平提高，生命支持治疗发展免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植）介入性技术和装置推广应用细菌耐药性与院内感染增多PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】全身性感染:与其它主要疾病相比†NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.‡AngusDCetal.CritCareMed.2001050100150200250300AIDS*ColonBreastCancer§CHF†SevereSepsis‡Cases/100,000严重感染的发病率严重感染的死亡率050,000100,000150,000200,000250,000Deaths/YearAIDS*SevereSepsis‡AMI†BreastCancer§PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】*AngusDC.CritCareMed.2001严重感染：临床的重大挑战目前全美每年750,000例严重感染*将来200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050年100,000200,000300,000400,000500,000600,000严重感染例数美国人口全身性感染例数人口数/1,000PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】全身性感染的相关概念进展PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】ACCP/SCCM联席会议定议•感染–对微生物的炎症反应,或–微生物对正常无菌组织的入侵•全身炎症反应综合症(SIRS)–体温、呼吸、脉搏及血像•全身性感染(sepsis)–感染加–2SIRS诊断标准•严重感染(severesepsis)–全身性感染–器官功能不全•感染性休克–全身性感染–扩容后仍低血压•多器官功能不全综合症(MODS)BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】全身性感染：一个复杂的疾病Chest.1992;101:1644-55.CritCareMed.2000;28:S81-2.PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】SIRS•SIRS:2个以上下述条件–体温38°C或36°C–HR90–呼吸20/min–WBC数12,000/mLor4,000/mLor10%未成熟中性粒细胞BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】全身性感染：不仅仅是炎症反应•全身性感染:–确认或怀疑有感染–2个或多个SIRS标准BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】严重感染•严重感染:全身性感染伴有1个以上器官功能不全–心血管–肾脏–呼吸–肝–血液–CNS–无法解释的代谢性酸中毒BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】感染/创伤SIRS全身性感染严重感染MODS感染引起的SIRS全身性感染的演变过程具有二项以上下列临床表现：•体温≥38oCor≤36oC•心率≥90次/分•呼吸频率≥20次/分•白细胞计数≥12,000/mm3或≤4,000/mm3或幼粒细胞10%PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】器官功能不全的表现心动过速低血压CVPPAOP黄疸肝酶白蛋白PT神志改变昏迷精神异常呼吸急促PaO270mmHgSaO290%PaO2/FiO2300少尿无尿血肌酐血小板PT/APTTD-dimerPUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】严重感染的常规治疗•感染源的控制•抗菌素•循环支持•机械通气•肾脏替代治疗•镇静/止痛•营养支持•血制品•其它WheelerAP,BernardGR.NEnglJMed.1999;340:207-14.PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗生素使用理想目标1.有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；5.选药、给药途径、给药方式合理。PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】目前临床抗生素使用情况•普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大•不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用•抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗菌药物－按杀菌活性分类时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗菌药物－按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度b-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数PAE(post-antibioticeffect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗菌药物－按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】•时间依赖杀菌•浓度依赖杀菌•抗生素后效应•细菌数量•死亡率•症状和体征的识别抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和MIC.时间浓度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;2001.药动学药效学起效剂量抗菌药物在体内起效的过程•溶解•吸收•分布•代谢•排泄PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型)参数药物高于MIC时(TMIC)青、头孢、碳青烯、氨曲、大环、克林24hrAUC/MIC氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值/MIC四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮•TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间•24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值•峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素•TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间•TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC%=TMIC给药间隔TMIC给药间隔MIC90时间浓度PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】b-内酰胺类：血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MICTMIC30~40%－起效TMIC40~50%—保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：TMIC%50%PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：TMIC%50%PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药效学参数PUMCHospitalDep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢甲肟头孢孟多头孢噻肟头孢呋辛头孢磺啶头孢唑肟头孢唑啉头孢他啶头孢派酮拉他头孢头孢替坦头孢曲松1克静脉注射小时T½Knotheetal.,1984头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素：•6~10小时•平均8小时PUMCHospitalDep.ofEmergen