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高等学校学生及家庭情况调查表院（系）：专业：年级：班级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在村或居委会经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日学生家庭所在地区、县民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息乡镇或街道民政部门详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－区、县民政部门详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。一式两份，可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门，区、县民政部门核实、盖章后，交到学校。电子表格请到学生工作部下载中心下载。