血管通路的护理

血管通路的护理血透室邓凤英什么是血管通路？血管通路:又称血液通路，是血液净化治疗过程中血液进出体内的“通道”。良好、顺畅的血管通路的建立是保证血液净化治疗顺利进行的必要条件血管通路的发展史最初人们用注射器采血注入透析器。后来又采用直接切开动静脉进行连续透析。1951年Shalon采用动静脉直接穿刺法进行血液透析。1960Quinton和和Scribner创建了动静脉外瘘，首次建立了动静脉的连续循环，这是血液透析通路发展的第一个里程碑。1966年Brescia及Cimino建立了动静脉内瘘，使血液透析及血管通路技术进入了新纪元。自体动静脉内瘘作为一种最重要的永久性血管通路，一直沿用至今。1961年，建立股静脉插管，此后相继出现颈内静脉、锁骨下静脉。1988年首先报道了用Cuff导管作为长期血管通路的方法，使中心静脉导管的应用更加广泛。在20世纪80年代初，随着血液净化技术的不断提高，移植血管内瘘和高分子合成材料制成的人造血管内瘘被使用，这对于那些缺乏静脉条件创建自体动静脉内瘘的患者而言是一个很好的选择。血管通路的分类临时性血管通路：动静脉直接穿刺、临时中心静脉置管。半永久性血管通路：带涤纶套深静脉留置导管。永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植血管内瘘。血管通路的基本条件1、容易重复建立血液循环；2、能保持血液净化时充分的血流量；3、能保持长期的功能，不必经常手术干预，能尽量减少创伤；4、没有明显的并发症；5、减少和防止感染；6、手术难度小，安全系数高；7、不限制患者的活动。直接动---静脉穿刺技术及护理穿刺技术：穿刺前可先局部用少量利多卡因皮下注射，减少疼痛和血管收缩。充分暴露血管，摸清血管走向。动脉穿刺针可选较细有侧孔的针（常规穿刺针为16号，动脉穿刺时可选用14号，以减少血管损伤），先进针于皮下，摸到明显搏动后沿血管壁进入血管。见有冲击力的回血和搏动后固定针翼。护理要点：穿刺时尽量做到“一针见血”，穿刺不成功，反复穿刺易引起血肿。刚开始血液透析时血流量欠佳大多是血管痉挛所致，只要穿刺到位血流量会逐渐改善。透析结束时注意压迫，防止血肿和出血。穿刺点用无菌纱布球压迫，弹力绷带包扎2—4h。松绑带时注意：一手按压纱布，一手松开绑带，轻轻地移开纱布观察有无出血，无出血可完全松开绑带，若仍有出血，需延长压迫时间，每半小时观察直到不出血时松开。宣教患者，注意观察局部穿刺点有无出血血肿，如果有出血用指压法，如果有血肿当天冷敷，次日开始热敷或用喜疗妥按摩，并保持清洁防止感染。整个过程需观察穿刺部位有无肿胀，严防内出血和绷带压迫过紧，如绷带压迫过紧可出现末梢无感觉，发紫，肿胀，病人感觉手部或脚部疼痛，处理方法为：可一手压迫纱布，另一手稍松绑带。如内出血可出现整个手臂或脚部肿胀，发硬，如出现要及时报告医生。有条件的话，一般不选用动脉穿刺，特别是桡动脉和肱动脉，因为会对今后内瘘手术产生影响。颈内静脉留置导管技术及护理患者准备：术前介绍插管的重要性，以取得配合。在患者身体状况许可的条件下，预先洗头，清洁皮肤。患者取仰卧位，头部稍转向左侧（一般选右侧穿刺）肩下可置一软垫，使头后仰。穿刺技术：以胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头及锁骨构成的三角形顶点为穿刺点，触到颈内动脉搏动后，向内推开颈内动脉，在局麻下用6号半针头探测到静脉出血后，再用连接5ml注射器的16号套针，对着同侧乳头方向与皮肤呈45度缓慢进针，边进针边抽回血，穿入静脉后见回血，固定好穿刺针，嘱患者此时不要深呼吸或咳嗽。卸下针筒，快速放入导引钢丝，退出刺针，用扩张器扩张皮下隧道后置入颈内静脉留置导管，抽出钢丝见回血通畅时分别注入肝素盐水，夹闭管道，此时颈内静脉内的压力是负压，应注意不要将夹子打开，防止空气进入体内。缝针固定留置导管，覆盖无菌纱布。优缺点：优点操作较股静脉复杂，但血流量较充分，感染率低，血栓形成较股静脉留置导管少，留置时间长，贴壁现象少。缺点操作并发症较股静脉多，如气胸等；影响美观。护理要点局部保持干净，敷料整洁，避免淋浴。每日换药，严格无菌操作，避免感染。透析结束先有盐水充分冲洗，并根据导管上标识的容量配制肝素封管。告诉患者注意自我保护，不去或少去公共场所，局部可用领带或丝巾加以美化和固定。股静脉留置导管技术及护理患者准备术前介绍插管的重要性，以取得配合。清洁局部皮肤，并备皮。患者取仰卧位，膝关节弯曲，大腿外旋外展，穿刺侧臂部垫高，充分显露股三角。穿刺点：以髂前上棘与耻骨结节连线的中内三份之一段交界点下方2cm处，股动脉内侧0.5—1cm为穿刺点。优缺点：优点：操作容易，方法简便。缺点：由于位置的原因较颈内静脉容易感染，血流量较差，给患者带来行动不便。护理要点；要注意以下两点：告诉患者注意自我保护，防止导管脱落，特别是在脱裤子的时候要避免导管拉出，禁止穿刺部位90度弯曲，并告知导管滑脱时的自我紧急处理方法。操作时注意患者隐私部位的保护。锁骨下静脉留置导管技术及护理卧位：患者平卧于30---40度，肩胛间垫高，头偏向对侧，穿刺侧上肢外展45度，后伸30度，以向后牵拉锁骨。穿刺点：以锁骨中内三分之一交界处，锁骨下方1cm处为穿刺点中心静脉置管宣教患者带管回家做好家庭护理宣教工作。教会家属换药，保持伤口敷料干洁。观察有无渗血﹑感染及血肿形成。换药时注意两根缝线是否脱落，如有脱落要及时叫医生缝上，以防导管脱出发生大出血。伤口敷料周围皮肤也要保持清洁。颈静脉置管导管防折叠，固定好。股静脉置管侧肢体防90度弯曲。导管上端用纱布包好部分无需处理，是已用肝素封好管的。不能将血透用中心静脉导管作输液和抽血用。留置导管常见并发症感染：是临时性血管通路的主要并发症，因此要求每日消毒导管周围皮肤，更换无菌敷料，消毒由内向外，消毒范围直径5cm。血栓：有血栓形成，用尿激酶10万单位+浓肝素4ml注入留置导管，一边约2ml，保留30分钟，回抽被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效，可反复进行，如果反复溶栓无效，则予拔管。空气栓塞出血流量不佳留置导管拔管护理拔管时先消毒局部皮肤，无菌纱布按压拔出，指压20-30分钟，拔管后局部观察有无出血现象。患者拔管是禁止取座位，防止静脉内压力低而产生气栓。拔管当天不能淋浴，以防感染。股静脉拔管后4h不能活动。长期带涤纶套深静脉导管技术及护理材料目前认为最佳的导管材料是聚氨酯，尤其以聚矽氧烷生物材料较好最常用的是带涤纶套的双腔导管。优点：手术相对简单，一般术后第二天可使用，不需要成熟期，每次血液透析不需要穿刺，减少患者痛苦，对血流动力学影响小，心脏功能较差的患者适用，除去血栓性并发症相对容易。缺点：血栓形成等并发症常见，使用寿命较动静脉内瘘和移植瘘管低，感染可为局部或全身性的，当全身感染不能药物控制时，可考虑拔管，但拔管时的创伤较大，特别是导管留置时间长的患者，可能因粘连而出血。并发症：感染：分出口部位感染，隧道感染和导管相关菌血症。导管功能失效：早期主要原因是技术操作间距，常常是导管扭转、粘壁等。晚期与血栓形成有关，采用尿激酶进行溶栓治疗。中心静脉狭窄：这种并发症较少见。其原因为反复置管，置管时间长，在置管过程中有导管的相应感染等，可并发中心静脉狭窄。回流受阻的临床表现为头面部肿胀，或同侧肢体肿胀，拔管后肿胀可逐渐消退。动静脉内瘘的护理内瘘手术前后的护理提前做好手术肢体的血管及皮肤保护。一般选择干活少的一侧肢体做手术，避免在该肢体抽血、输液、量血压等。最好在术前两周开始做握拳运动，以促进血管充盈。造瘘只是一个小手术，医生会在手术前使用麻醉药镇痛，不必紧张。动－静脉内瘘术后，建议卧床休息12~24小时，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成约30度角，若站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至胸前，并避免该肢体受压，以保持血流通畅，减轻水肿。洗漱时应保持患肢纱布敷料的清洁干燥，若敷料被弄湿，及时报告医生并消毒、换药，防止伤口感染的发生。术后至少每3日换药一次。如发现伤口渗血或红肿应及时告知医生。术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活动手腕。术后约12天~15天拆线。拆线后可做握拳运动或手握健身球运动，建议每天做三次，每次约15分钟。术后自我检查内瘘是否通畅。成功的动－静脉内瘘，能触到震颤及听到血管杂音。如发现血管呈索状、无震颤、无杂音，请及时告知医生。观察内瘘侧手臂手指末梢血管充盈情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。有动－静脉内瘘的患者都不要穿袖子过紧的衣服，睡眠时不要压迫有瘘的肢体。切忌在内瘘侧肢体抽血、输液、静脉注射、测量血压、提重物、戴手表、手镯和过紧的护腕等。动静脉内瘘的自我护理必须让患者了解内瘘对生命的重要性，使患者在主观上重视，积极配合。保持内瘘手臂的皮肤清洁，每次透析前必须用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净。透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用无菌敷料覆盖4h以上，以防感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血；并用冰袋冷敷，24h后可热敷，并涂搽喜疗妥消肿。内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂搽按摩，每日2次，每次15min。造瘘侧手臂不能受压衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物；夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧；造瘘侧手臂避免持重物。造瘘侧手臂手臂不能测血压，输液、静脉注射、抽血等。教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法，即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口，扪及震颤说明通畅：或用听诊器听诊，可听到血管杂音则说明通畅。如果震颤杂音消失，瘘管处有触痛，应及时去医院就诊。同时必须告诉患者动静脉内瘘检查必须每日进行3~4次，这样才能早期发现问题。适当活动造瘘侧手臂，可手涅橡皮健身球进行锻炼。避免造瘘侧手臂受伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。但护腕松紧应适度，不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞。有动脉瘤的患者，应采用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。动静脉内瘘并发症的防止出血感染血流量不足血栓形成窃血综合症动脉瘤的形成手肿胀综合症充血性心力衰竭谢谢