儿童消化性溃疡的诊治

儿童消化性溃疡的诊治张银娇2017年4月22日了解消化性溃疡的概念熟悉其病因、发病机制及病理掌握其临床表现、诊断、治疗原则及幽门螺杆菌的治疗概述消化性溃疡是指消化道黏膜被胃消化液自身消化而造成局限性组织丧失的疾病概述溃疡病分类按部位分：胃溃疡、十二指肠溃疡、食管溃疡按病因分：原发性溃疡、继发性溃疡按病程分：急性溃疡、慢性溃疡婴幼儿多为急性、继发性溃疡，常有明确的原发疾病，胃溃疡和十二指肠溃疡发病率相近；学龄前和学龄期儿童多为慢性、原发性溃疡，以十二指肠溃疡多见，男孩多于女孩。病因及发病机制侵袭因子防御因子黏黏上前生表胃液膜皮列长皮十黏血细腺抑生二膜循胞素素长指屏环再因肠障生子蠕动胃幽胃精饮药酸门泌神食物胃杆素因因因蛋菌素素素白感酶染病因及发病机制1．胃酸和胃蛋白酶的侵袭力酸和胃蛋白酶是对胃和十二指肠粘膜有侵袭作用的主要因素。十二指肠溃疡患者基础胃酸、壁细胞数量及壁细胞对刺激物质的敏感性均高于正常人，且胃酸分泌的正常反馈抑制机制亦发生缺陷，故酸度增高是形成溃疡的重要原因。病因及发病机制2．胃和十二指肠粘膜的防御功能决定胃粘膜抵抗损伤能力的因素包括粘膜血流、上皮细胞的再生、粘液分泌和粘膜屏障的完整性。在各种攻击因子的作用下，粘膜血循环及上皮细胞的分泌与更新受到影响，屏障功能受损，发生粘膜缺血、坏死而形成溃疡。病因及发病机制3．幽门螺杆菌感染小儿十二指肠溃疡Hp检出率约为52.6％～62.9％，Hp被根除后溃疡的复发率即下降，说明Hp在溃疡病发病机制中起重要作用。病因及发病机制4．遗传因素消化性溃疡具有遗传素质的证据，20％～60％患儿有家族史，单卵双胎发生溃疡的一致性也较高，但其家族史也可能与Hp感染的家族聚集倾向有关。O型血的人十二指肠溃疡发病率较其它血型的人高；2／3的十二指肠溃疡患者家族成员血清胃蛋白酶原升高。病因及发病机制5．其它精神创伤、中枢神经系统病变、外伤、手术后、饮食习惯不当如暴饮暴食，过冷、油炸食品、气候因素、对胃粘膜有刺激性的药物如非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素等均可降低胃粘膜的防御能力，引起胃粘膜损伤。继发性溃疡是由于全身疾病引起的胃、十二指肠粘膜局部损害，见于各种危重疾病所致的应激反应(参见急性胃炎病因)。病因及发病机制现代理念：①没有胃酸就没有溃疡②没有Hp就没有溃疡复发③黏膜屏障健康就不会形成溃疡病理1、部位：十二指肠溃疡（球部、球后）、胃溃疡（胃窦、胃体交界的小弯侧多数，少数是在胃窦、胃体、幽门前方或管内）2、数量：单发性溃疡、多发性溃疡3、形态：圆形、不规则圆形、线形、霜斑样溃疡，周围粘膜充血、水肿4、胃镜下分期：活动期（厚苔样）愈合期（薄苔样）瘢痕期（红色、白色瘢痕）临床表现新生儿期：急性、继发性溃疡多见，常见原发病有：早产儿、窒息、缺氧、败血症、低血糖、呼吸窘迫综合征和中枢神经系统疾病等。常表现急性起病，突然出现消化道出血（呕血、黑便），和（或）穿孔，死亡率较高。临床表现婴儿期：继发性溃疡多见，胃和十二指肠溃疡发病率相近，发病急，首发症状可为消化道出血和穿孔。原发性以胃溃疡多见，表现为食欲差、呕吐、进食后啼哭、腹胀、生长发育迟缓，也可表现为呕血、黑便。临床表现幼儿期胃和十二指肠溃疡发病率相等，常见进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部疼痛，烧灼感少见，食后减轻，夜间及清晨痛醒，可发生呕血、黑便甚至穿孔。临床表现学龄前及学龄期以原发性十二指肠溃疡多见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀痛、烧灼感，饥饿时或夜间多发，可持续数分钟至数小时。严重者可出现呕血、便血、贫血。部分有穿孔，穿孔时疼痛剧烈并放射至背部或左右上腹部。也有仅表现为贫血、粪便隐血试验阳性。并发症主要为出血、穿孔和幽门梗阻，常可伴发缺铁性贫血。重症可出现失血性休克。如溃疡穿孔至腹腔或邻近器官，可出现腹膜炎、胰腺炎等。如炎症和水肿较广泛，可出现急、慢性梗阻。辅助检查１、钡餐造影直接征象：龛影，可确诊间接征象：溃疡对侧切迹，十二指肠球部痉挛、畸形；易激惹、幽门痉挛、胃滞留较多、胃蠕动增强辅助检查２、内窥镜检查活动期（activestage）又称厚苔期：A1期：溃疡苔厚而污秽，边缘肿胀，无皱襞集中，有较多分泌物。A2期：溃疡苔厚而清洁，边缘肿胀逐渐消失，四周出现上皮再生形成的红晕，皱襞开始向溃疡集中。消化性溃疡分期愈合期（healingstage）又称薄苔期：Hl期：苔变薄，溃疡缩小，周围有上皮再生。H2期：接近愈合，但溃疡面仍有极少薄白苔。消化性溃疡分期疤痕期（scarringstage）又称无苔期：S1期：溃荡白苔己消失，中央充血呈红色，又称红色疤痕期。S2期：中央充血已完全消退，变为白色疤痕，亦称自色疤痕期，四周有黏膜纹状辐射，表示溃疡己完全愈合。消化性溃疡分期辅助检查３、幽门螺杆菌检查细菌培养胃黏膜组织切片染色快速尿素酶试验血清学检查13C或14C—尿素呼气试验胃液Hp－PCR检测大便检测Hp抗原Hp的检测指征1、消化性溃疡。2、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。3、慢性胃炎。4、一级亲属中有胃癌的患儿。5、不明原因的难治性缺铁性贫血。6、计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林）。Hp的检测指征7、不建议常规检测：目前尚无足够证据显示Hp感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关。临床检查的目的是寻找潜在病因，而不是检测是否存在Hp感染。因此对于功能性腹泻患儿不建议行Hp检测。治疗治疗原则1.缓解和消除症状2.促进溃疡愈合3.防止复发4.预防并发症治疗(一)一般治疗培养良好的生活习惯，饮食规律，定时适量，避免过饱、过饥，进食不宜过快，食物宜软易消化，避免过硬、过冷、过热、过酸、刺激性强的食物和酒类及含咖啡、含气饮料，去除睡前进食习惯避免过度疲劳及精神紧张尽量不用或少用对胃有刺激性的药物继发性溃疡应积极治疗原发病治疗（二）药物治疗原则1.抑制胃酸分泌和中和胃酸2.强化粘膜防御能力3.抗幽门螺杆菌治疗。治疗1、抑制胃酸治疗是消除侵袭因素的主要途径。①H2受体拮抗剂②质子泵（H+-K+-ATP酶）抑制剂③抗胆碱能药物④胃泌素受体阻滞剂⑤抗酸药治疗H2受体拮抗剂(H2R1)：①西米替丁：每日10～15mg／kg，分4次于饭前10分钟至30分钟口服，或分qd-bid静脉滴注；②雷尼替丁：每日3～5mg／kg，qn口服，或分bid-tid静脉滴注，疗程均为4～8周；③法莫替丁：0.9mg／kg，qn口服，或qd静脉滴注，疗程2～4周。治疗质子泵抑制剂(PPI)：奥美拉唑：每日0.6～0.8mg／kg，清晨顿服。疗程2～4周。抗胆碱能药物：普鲁本辛1.5mg/kg.d分4次口服。副作用大，疗效有限，很少应用。胃泌素受体阻滞剂：丙谷胺8mg/kg.d分tid口服，主要用于维持治疗。抗酸药：碳酸钙、铝碳酸镁、氢氧化铝、氢氧化镁治疗２、强化黏膜防御能力的药物硫糖铝：10～25mg/kg.d分4次口服，疗程4～8周枸橼酸铋钾：6～8mg/kg.d分３次口服，疗程４～６周麦滋林－S颗粒：1/2～1包，每天3次，饭前半小时服用思密达：1/2～1包，每天3次，饭前半小时服用治疗３、抗Hp治疗消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。以下情况可考虑根治：（1）慢性胃炎；（2）胃癌家族史；（3）不明原因的难治性缺铁性贫血；（4）计划长期服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）；（5）监护人、年长儿童强烈要求治疗。抗Hp治疗1、常用药物：（1）抗生素：阿莫西林50mg/(kg.d),分2次（最大剂量1g,2次/d）;甲硝唑20mg/(kg.d),分2次（最大剂量0.5g,2次/d）;替硝唑20mg/(kg.d),分2次;克拉霉素15-20mg/(kg.d),分2次（最大剂量0.5g,2次/d）。（2）铋剂：胶体次枸橼酸铋剂（6岁），6-8mg/(kg.d),分2次（餐前口服）。（3）抗酸分泌药：PPI：奥美拉唑，0.6-1.0mg/(kg.d),分2次（餐前口服）。抗Hp治疗2、根除Hp的治疗方案：(1)一线方案（首选方案）：适用于克拉霉素耐药率较低（20%）地区，方案为：PPI+克拉霉素+阿莫西林，疗程10或14d；若青霉素过敏，则换用甲硝唑或替硝唑。克拉霉素耐药率较高（20%）的地区，含铋剂的三联疗法（阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂）以及序贯疗法（PPI+阿莫西林5d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5d）可作为一线疗法。抗Hp治疗2、根除Hp的治疗方案：(2)二线方案：用于一线方案失败者，PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑），疗程10或14d。抗Hp治疗3、根除Hp的个体化治疗：个体化治疗是针对Hp根除治疗失败的患儿，分析其失败原因和提出处理方法。具体建议如下：(1)了解患儿以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败的原因。(2)有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素，无条件者用分子检测方法（如原位免疫荧光杂交）检测克拉霉素的耐药性。(3)无条件行药敏试验，再次治疗时应尽量避免重复使用初次治疗时的抗生素或加用铋剂，对青霉素过敏的患儿可供选择的药物有限，能否选用氟喹诺酮类等药物，需根据儿童的年龄来考虑使用。抗Hp治疗3、根除Hp的个体化治疗：(4)延长治疗时间或加大药物剂量（建议不超过药物说明书用量）。(5)抑酸剂在根除治疗中起重要作用，但PPI代谢的CYP2C19基因多态性会影响根除效果。因此。可选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑，可提高根除率。(6)对多次治疗失败者，可考虑停药3个月或半年，使细菌恢复一定的负荷量，以便提高下一次治疗时Hp的根除率。(7)根除治疗失败，但症状缓解者，可暂缓再次根除治疗。抗Hp治疗4、根除Hp的辅助治疗：国内外成人Hp共识和Meta分析均指出联合应用微生态制剂可辅助治疗Hp感染，减少Hp根除过程中的不良反应，提高患者的依从性。微生态制剂是否可以提高儿童Hp的根除率，目前没有明确的结论。抗Hp治疗5、根除Hp的疗效判断：应在根除治疗结束至少4周后进行，即使患儿症状消失也建议复查，首选尿素呼气试验。符合下述三项之一者可判断为Hp根除：（1）尿素呼气试验阴性；（2）粪便Hp抗原检测阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的快速尿素酶试验均阴性。治疗（三）外科治疗失血量大，药物治疗无效合并有溃疡穿孔有幽门完全梗阻复发较频的难治性溃疡，药物疗效不佳者总结思考消化性溃疡的临床表现消化性溃疡的辅助检查消化性溃疡的治疗原则抗HP治疗的方案