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痴呆病人的认知功能特点洪震复旦大学附属华山医院神经内科•不同痴呆类型具有不同的神经病理学改变•不同的神经病理学改变导致不同的认知功能缺损•变性疾病所致痴呆和血管性痴呆的认知功能缺损与保持状况阿尔茨海默病(Alzheimer病，AD)•认知功能损害包括•记忆•注意•执行功能•语言•视觉空间能力•计算能力记忆亚型储存的核心部位外显记忆情景记忆颞叶内侧（海马）与间脑长时记忆语义记忆颞叶皮层内隐记忆条件反射反射通路运动技能基底节、运动皮质、小脑知觉技能新皮质启动效应新皮质策略记忆前额皮质情绪记忆杏仁体短时记忆工作记忆背外侧前额皮质记忆•记忆障碍是AD最早、最严重的症状，常常是家属或同事首先发现患者健忘才引起注意，中晚期AD的记忆表现可存在一个平台期。•遗忘型MCI：单一的（孤立的）记忆功能障碍•临床前AD：多个认知功能出现轻微损害记忆•根据时间维度可分为即刻、短时、延迟、远时记忆，AD患者早期以延迟阶段的回忆成绩最差；•根据记忆内容可分为情景记忆和语义记忆，AD患者早期主要是情景记忆受损；•根据记忆环节可分为感知、储存和提取，AD患者的储存环节受损最明显（储存与海马密切相关，而提取与额叶-皮质下结构密切相关）。情景记忆的检测•常用检查方法•A.韦氏记忆量表(1987年修订版,WMS-R)•B.California词语学习测验(CVLT)•C.图片学习测验•D.Fuld物品记忆测验（FOM）情景记忆的检测•A.韦氏记忆量表1987年修订版(WMS-R)有5个因子分•一般性记忆、注意集中、言语记忆、视觉记忆和延迟记忆•其中延迟记忆因子分是AD识别最敏感的指标，与海马萎缩程度有关。情景记忆的检测•B.California词语学习测验(CVLT)要求对16个词语连续学习5次，每次学习后即刻回忆，在时间间隔5分钟和20分钟后延迟回忆，有29个记忆变量。•其中对AD识别最敏感的指标是：5次学习的总回忆数；语义串连程度；长延迟回忆储存百分比和线索回忆错误数。•CVLT能有效区别不同类型的认知减退。•临床前阶段即在作出AD临床诊断前数年通常出现情景记忆缺损，可由CVLT和WMS-R评定。反跳现象(reboundphenomenon)•应用12个汉语词的CVLT检查正常老人，发现教育程度较高的老人的长延迟回忆（20分钟后回忆）优于短延迟回忆（5分钟后回忆），即随着时间间隔延长，记忆成绩不是下降而是提高，这种反跳现象在教育程度匹配的AD患者和遗忘型MCI患者中没有发现。听觉词语记忆测验在4个组别的表现（反跳现象部分）分析指标中学组n=28大学组n=25AD组n=22MCI组n=13第1次学习5.04±1.715.84±1.572.14±1.392.58±2.10第2次学习7.22±2.018.48±1.333.20±1.645.14±2.54第3次学习8.90±1.929.72±1.673.85±2.086.87±2.345分钟后回忆8.25±2.198.84±1.932.34±1.564.12±2.8120分钟后回忆8.28±2.289.08±1.751.24±1.212.65±2.61情景记忆的检测•C.图片学习测验：有研究认为AD患者视觉图片材料的遗忘速率与正常老人相似，但AD患者初次记忆的得分低于正常老人。•我们应用韦氏记忆量表中文版（WMS-RC）检测MCI和轻度AD患者，发现图片记忆（又称理解记忆）是10个分测验中最敏感的指标。•据此建立了图片短时记忆和延迟记忆对于识别AD和MCI的划界分,敏感性和特异性图片短时记忆指标对于识别MCI的敏感性、特异性和准确性划界分敏感性%特异性%准确性%≤70岁组≤15分96788770岁组≤12分869088情景记忆的检测物品记忆：国内由于文盲和低教育老人的比例比较高，故Fuld物品记忆测验（FOM）作为简易的情景记忆检查方法在国内有较广泛的应用FOM的主要优点是教育程度影响比较少，但该测验识别MCI或可疑AD的敏感性较差（Fuld报告为57%）。语义记忆•AD患者语义记忆的组织结构和层次遭到破坏。•AD患者在组织语义网络时倾向于具体信息，而正常老人强调抽象知识。AD虚构的特点Tallberg将AD患者回答自传性记忆和语义记忆问题时的错误分为4种类型：概念接近原型概念回答概念混淆无关概念结果发现虚构错误数和类型与认知损害严重度密切相关；与情景记忆和语义记忆测验成绩无关；近期个人情景记忆错误以无关概念替换为主，而远期个人情景记忆错误以概念混淆为主。内隐记忆•反映内隐记忆旋转子追踪学习测验镜像阅读测验词干补全测验不完整图片理解测验在AD早期阶段无损害。预期记忆•预期记忆是当缺乏任何直接的外部提示时，在未来特定条件（即目标时间）从事特定计划活动的记忆，简言之，就是记住未来要做的某件事情，如按时交电费。预期记忆的衰退甚于近时学习材料的记忆衰退。•Huppert(1993)认为在AD最早期就受到显著损害。注意•注意可分三种亚型：•注意选择，指在一段时间内将精力集中在某一相关刺激或处理，而忽略不相关或分心刺激，可能的神经基础是后顶和基底节；•注意维持，指在一段不间断的时间内集中注意力完成任务的能力，可能的神经基础是右侧额顶叶系统；•注意分割，指在一段时间内将注意力集中在一个以上相关刺激或处理，可能的神经基础是背外侧前额皮层和前扣带回。注意•注意和执行功能缺损是AD患者除记忆损害外第一个累及的认知领域，先于语言和视知觉等功能。•注意集中和注意维持在AD早期相对保存，而注意脱离和转移容易受累。总体-局部刺激测验•检查同一刺激内知觉组织水平的注意转移，它不是从一个位置到另一个位置而是从刺激的一方面到另一方面，如由多个小J组成大S。•AD患者（DRS平均116分）在该测验上存在独特的困难，如单个刺激时患者留神于局部（如小H），多个刺激时留神于总体（大HDE）。HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH注意选择测验•常采用数字、字母或符号作选择性划销任务。典型的设计要求受试者在一张随机排列的数字表上划去所有含2的数字。•这种方法的优点是简明，对其他认知能力的要求相对较低，可获得受试划销操作速度与准确性。•对AD患者的数字划销测验的错误情况分析表明患者对数字扫描“消极”，视而不见，犹豫不决，动作迟缓。但该测验区分正常与轻度痴呆的敏感性不高。Stroop测验•其经典范式是受试阅读色词出现主动反应与自动反应那种占上方，评估解决二个竞争反应倾向的冲突的能力。•理论解释:加工速度学说；自动加工学说；并行分布加工模型学说•Stroop测验对轻度AD患者具有良好的敏感性。持续操作测验•持续操作测验指从不常见和随机排列的非目标字母队列中识别目标字母。•大部分报道认为几乎全部轻度AD患者没有注意维持缺损。听觉注意分割测验（双听测验）•测验的一部分要求同一时间二只耳朵倾听不同的词语，另一部分是要求在一定时间一只耳朵倾听二个声音不断减弱的单听测验。•AD患者在二个单听测验中的损害相同，但在双听测验的表现却不成比例地差。•Nestor发现双听复式测验（而不是单一听觉测验或听觉-视觉复式测验）的反应时间减慢，与右前额和右顶叶区域的葡萄糖代谢率相关。当受试同时接受听觉和视觉刺激的时候，二种刺激起始是不同步的，相差在50至500ms之间。这说明二种刺激介入的时间先后可导致受试仅留意了其中一种刺激并作出有效的加工处理。执行功能•执行功能(executivefunction)，执行功能包括行为始动力、抽象推理、次序排列、定势转移、策略修改、自我控制、处理新信息应付新情境能力、思维灵活性与计划性等，解决问题能力是执行功能测验的共同特征。•Wisconsin卡片分类测验、Raven推理测验、迷宫测验、连线测验和相似性测验都是常用的执行功能检查方法，•在AD患者中，这些测验由于耗时长、难度大，应用比较少。自知力•MCI患者和部分早期AD患者有自知力，尤其是知道自己的记忆力减退了。•随着病情进展而患者的自知力丧失。•我们编制的老年记忆功能问卷用以检测MCI，有比较好的敏感性和特异性。下表是总体衰退量表（GDS）为第2级（极轻微认知功能损害，VMCI）与第3级（MCI）比较。MCI和VMCI两组老年记忆功能问卷各项目的比较项目MCI组VMCI组t(P)1.几天前介绍的人名1.4±0.60.9±0.52.553*2.购物清单内容1.3±0.40.8±0.62.249*3.家里东西存放在哪里1.4±0.60.8±0.62.613*4.复述电视主要情节#1.3±0.70.7±0.42.442*5.近1周发生的重要事件0.9±0.80.4±0.52.315*6.学会使用新添家庭用品0.8±0.60.6±0.50.8157.近几天谈话主要内容1.3±0.70.5±0.53.442**8.交谈中途忘了想说什么1.2±0.71.0±0.61.1079.到不熟悉的地方迷路1.3±0.70.4±0.54.263**10.反复问同一个问题1.4±0.60.7±0.42.845*总分*P0.05**P0.0112.4±3.16.6±3.04.396**三种评分指标对于诊断MCI的敏感性和特异性指标划界分敏感性特异性老年记忆功能问卷总分≥10分81%81%MMSE总分≤27分63%63%WMS-RC总分≤8481%75%语言•谚语理解：Papagno采用不能从字面逐字理解的隐喻(Metaphor)和成语(idiom)，各20题，结合总体痴呆评估量表、言语流畅性测验等多种常规检测工具，评定100例连续就诊的AD患者，其中39例轻度AD，发现轻度AD患者相对保持隐喻和成语理解能力，但言语流畅性测验得分显著减退。谚语理解•对这种命题性语言理解和象征性语言理解缺损的分离，心理学解释是轻度AD患者保持语义特性的知识从而有助于理解句子上下文中词语的意义，解剖学解释是轻度AD患者右脑结构未受破坏，而右脑在象征性语言理解中起特别重要的作用。•将隐喻和成语理解的错误分为4类，具体/字面的、相反的、错误/不充分和无反应隐喻的错误类型中“相反的”、“错误/不充分”2种显著多于成语的错误，“具体/字面的”明显少于成语的错误。这是因为隐喻更容易与特殊的语义特性相联，而成语理解程度与被试的语义储存及提取有关。Boston命名测验（BNT）•采用从易到难呈现物品图片的BNT，已经证实物品命名能力损害是轻度AD的敏感指标•相比卒中后失语患者的命名能力，轻度痴呆患者的BNT得分明显要低。•我们采用BNT（30项版本）检查MCI患者和轻度AD患者，发现2组患者的BNT自发命名得分均显著低于年龄、性别、教育程度匹配的正常老人组•年龄、性别、教育程度和MMSE总分匹配的VCI组要重于MCI组。言语流畅性测验•更好的名称是受控口语联想测验•在欧美国家，该测验分为字母流畅性和范畴流畅性，前者要求列举F、A、S三个字母开头的单词，后者要求列举动物或交通工具或超市商品等类别的例子。•不管是正常老年人还是轻度AD患者，列举动物要比列举字母开头的单词多。这是因为字母流畅性测验要涉及更多的范畴。•时间通常是1分钟，在前15秒钟，AD组与正常老年人组差异最明显。视觉空间能力•AD患者早期左右定向能力相对保持•Rey-Osterrieth复杂图形测验的模仿能力受损•有迷路、无目的闲逛和不认识熟悉环境等症状的AD患者，其作图能力也差。•画钟测验：是对AD筛查敏感的测验，采用Sunderland满分10分的评分方法，94%的AD患者≤6分。•积木测验：该测验是AD病人在WAIS11个分测验中得分最低之一，对于极轻度AD患者，它的低分是起病的标志，这是因为AD患者有前额叶皮层和顶叶损害。靠拢现象(closing-inphenomenon)•在完成图形模仿时，AD患者有靠拢现象，即患者喜欢将自己画的线条靠近或重叠或连接到要模仿的图形上。•血管性痴呆没有这种情况，提示该现象可作为鉴别指标计算能力•大部分研究采用EC301数字加工与计算测验，包括数字序列、