抗精神失常药

9/30/20191抗精神失常药DrugsUsedforTreatmentofPsychotricDisorders9/30/20192内容掌握氯丙嗪的安定、镇静、抗精神分裂症、降温、镇吐、对心血管系统及内分泌系统的影响，以及药理作用机理、主要用途和不良反应（锥体外系反应等）。熟悉多巴胺受体与中枢的多巴胺能神经通路。奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静、泰尔登、氟哌啶醇、氯氮平、舒必利、氟司必林和五氟利多的作用特点。了解精神失常的概念及抗精神失常药的分类。抗抑郁症躁狂药的作用和机理。9/30/20193重点抗精神病药常见药物分类氯丙嗪药理作用、临床用途及常见不良反应三环类抗抑郁症药的作用及原理，药物相互作用。碳酸锂的作用及原理，适应证及注意事项9/30/20194难点氯丙嗪抗精神病作用机制。多巴胺受体的分布及功能意义氯丙嗪通过多巴胺受体的作用而产生广泛药理作用的机制。氯丙嗪对中枢神经系统、植物神经系统及内分泌系统的影响碳酸锂抗躁狂作用机制。9/30/20195精神失常精神失常是由多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病，包括精神分裂症躁狂症抑郁症焦虑症治疗这些疾病的药物统称为抗精神失常药，也称为精神药物（psychotropicdrugs）。9/30/20196抗精神病药依临床用途分类抗精神病药物（antipsychoticdrugs）又称为神经安定剂（neuroleptics）抗抑郁症药物（antidepressants）抗躁狂症药物（antimanicdrugs）抗焦虑症药物（antianxiolytics）这在镇静催眠药中已讲授9/30/20197精神分裂症(精神障碍性疾病)以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现时脱节为主要特征的最常见的一类精神病。泛指精神分裂症、偏执狂、神经官能症、人格异常、精神发育不全等。分类：I型(阳性反应)精神病II型(阴性反应)精神病9/30/20198Ⅰ型反应(阳性反应)躁狂杀人9/30/20199Ⅱ型反应(阴性反应)自杀9/30/201910发病率精神病患病率各国报道不一，但多达0.5%-1%。我国目前病人可达600万人，其中每年约有100万人有自杀的倾向，以妇女和儿童多见，对社会和家庭造成沉重的负担。9/30/201911精神病病因遗传因素5-HT能神经、NE能神经和DA能神经功能异常。目前主要倾向于DA能神经功能异常假说。9/30/201912治疗方法传统方法电休克法、胰岛素休克法、阿托品休克法；现代方法氯丙嗪的发现成为治疗精神病的里程碑。至今已发展几十种药物。电休克法9/30/201913第一节抗精神病药抗精神病药是治疗精神分裂症(schizophrenia)及其他精神失常的躁狂症状的主要药物。这类药物大多是强效DA受体拮抗剂，在发挥治疗作用的同时，大多数药物可引起情绪冷漠、精神运动迟缓和运动障碍等不良反应。9/30/201914抗精神分裂症药分类根据化学结构，将其分为四类：吩噻嗪类（phenothiazines）硫杂蒽类（thioxanthenes）丁酰苯类（butyrophenones）其它上述这些抗精神病药大多具有相似的药理作用及其作用机制。9/30/201915氯丙嗪chlorpromazine又名冬眠灵（wintermine）主要阻断脑内边缘系统多巴胺(DA)受体，这是其抗精神病作用的主要机理氯丙嗪也能阻断肾上腺素受体和M胆碱受体，因此其药理作用广泛，也是其长期应用产生严重不良反应的基础9/30/201916氯丙嗪与DA能神经元目前认为氯丙嗪等吩噻嗪类药物主要是通过阻断中脑–边缘系统和中脑–皮层系统的D2受体而发挥疗效的。由于该药对这两个通路和黑质－纹状体通路、结节漏斗通路的D2受体的亲和力几无差异，因此，在长期应用氯丙嗪的患者中，锥体外系反应的发生率较高及对内分泌某些功能的影响较大。9/30/201917中脑-边缘系统：主要调控人类的精神活动，与觉醒、记忆、情绪、动机行为调控情绪反应。阻断:可以缓解精神病。黑质-纹状体系统：主管锥体外系运动功能。阻断：帕金森综合征等锥体外系症状。结节-漏斗系统：调节某些激素的释放。阻断：催乳素分泌↑、促性腺激素、糖皮质激素、生长激素分泌↓。中脑皮层系统中脑边缘系统黑质纹状体系统结节漏斗系统中枢多巴胺系统治疗通路不良反应通路Dopaminepathways药理作用机制中脑-皮层系统：主要参与认知、交往、思想、感觉、理解和推理能力的调控。阻断:可以缓解精神病。9/30/201918药理作用（一）对CNS的作用1、抗精神病作用：抑制CNS。正常人：安静，表情淡漠，对周围事物不感兴趣。患者：迅速控制兴奋躁动状态，消除幻觉和妄想等症状，减轻思维障碍，恢复病人理智，生活自理。对抑郁无效，甚至可以使之加剧。9/30/2019192、镇吐作用阻断了延脑第四脑室底部的催吐化学感受区的DA2受体，具有较强镇吐作用。剂量加大可以直接抑制呕吐中枢。抑制位于延脑与催吐化学感受区旁的呃逆的中枢调节部位，可治疗顽固性呃逆。氯丙嗪不能对抗前庭刺激引起的呕吐。9/30/2019203、对体温调节的作用抑制下丘脑体温调节中枢，不但降低发热机体的体温，也能降低正常体温。抑制体温调节中枢体温调节失灵体温随环境温度变化而升降。氯丙嗪解热止痛药解热++降低正常体温+–9/30/201921(二)对植物神经系统的作用氯丙嗪能阻断-受体和M-受体阻断-受体可翻转肾上腺素的升压作用，故氯丙嗪过量中毒不宜用肾上腺素升压。阻断M-受体作用较弱，可引起口干、便秘、视力模糊。9/30/201922(三)对内分泌系统的作用结节－漏斗系统中的D2-受体激动可促使下丘脑分泌多种激素：如催乳素释放抑制因子、ACTH、黄体生成素释放因子等。氯丙嗪阻断该通路中的D2-受体增加催乳素的分泌，抑制糖皮质激素、促性腺素分泌。抑制生长激素分泌，可试用于巨人症。9/30/201923临床应用精神分裂症用于治疗具有幻觉、妄想、思维、行为障碍（如紧张症、刻板症等）的各种精神病，特别是急性发作和具有明显阳性症状的精神分裂症病人。呕吐和顽固性呃逆低温麻醉与人工冬眠9/30/201924人工冬眠：最常用的是冬眠Ⅰ号人工冬眠Ⅰ号合剂：氯丙嗪＋异丙嗪＋哌替啶加入0.9%NS或5%GS中静滴临床应用：严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等病症的辅助治疗。9/30/201925药动学药代动力学吸收：不规则，2-4小时血药浓度达高峰，作用持续6小时。结合：血浆蛋白结合率达90%。分布：全身各组织。脑中浓度可达血浆的10倍，代谢和排泄：肝脏代谢，肾脏排泄个体差异同等剂量，血药浓度可相差10倍以上。9/30/201926不良反应1、锥体外系不良反应帕金森样综合征（parkinsonism）急性肌张力障碍（acutedystonia）静坐不能（akathisia）迟发性运动障碍（tardivedyskinesia，TD）为DA-R被阻断，而引起ACh能神经功能亢进所致，可用苯海索防治为长期阻断DA-R导致DA-R上调所引起又称为药源性PD9/30/2019272、常见不良反应M受体阻断症状：视力模糊、口干、便秘、排尿困难、眼压升高等。-受体阻断症状：体位性BP↓反射性心率3、药源性精神异常：氯丙嗪本身可致精神异常，如意识障碍、躁动、抑郁等。9/30/2019284、惊厥与癫痫：少数病人用药过程中出现局部或全身抽搐，应慎用，必要时加用抗癫痫药物。5、过敏反应：常见症状有皮疹、接触性皮炎。也可出现粒细胞减少、溶血性贫血和再生障碍性贫血等。9/30/2019296、心血管和内分泌系统反应体位性低血压，ECG异常，心律失常。泌乳。7、急性中毒一次吞服大剂量氯丙嗪后，可致急性中毒，患者出现昏睡、休克、心肌损害，此时应立即给予排毒及维持血压、呼吸功能等对症治疗。9/30/201930药物相互作用与禁忌症可以增强其他一些药物作用乙醇、镇静催眠药、抗组胺药、镇痛药等，联合使用时注意减少剂量。肝药酶诱导剂苯巴比妥和苯妥英钠可以加速氯丙嗪的代谢。禁用癫痫、昏迷者、严重的肺性心脏病者、肝功能重度不良者慎用冠心病者、老人9/30/201931奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪适应症：焦虑或焦虑抑郁的精神分裂症各药特点见第7版《药理学》表18-1(杨宝峰主编，人民卫生出版社)。其它吩噻嗪类药物9/30/201932氯氮平（Clozapine）第一个非典型抗精神病药疗效与氯丙嗪相似，对其他药无效者亦有效。锥体外系症状轻缺点：可引起粒细胞↓，不是首选药奥氮平（Olanzapine）特点：对阳性和阴性症状均有较好的疗效。但不良反应较多见。9/30/201933舒必利（Sulpiride）疗效好，对情绪低落、有抑郁症状者亦有效。不良反应少，锥体外系反应轻五氟利多（Penfluridol）疗效好。长效：q.w。无明显镇静作用。但锥体外系症状常见。适应症：急慢性精神分裂症、常用于慢性患者。9/30/201934利培酮Risperidone第二代非典型抗精神病药物。阻断5-HT和D2受体。治疗精神分裂症阳性症状以及阴性症状均有效。适于治疗首发急性病人和慢性病人。该药对精神分裂症病人的认知功能障碍和继发性抑郁亦具治疗作用。锥体外系反应轻。一线药?!9/30/201935第二节抗躁狂症药物抗躁狂症药（antimanicdrugs）主要用于治疗躁狂症，上述抗精神病药物也经常用来治疗躁狂症，此外一些抗癫痫药如卡马西平(carbamazepine)和丙戊酸钠(sodiumvalproate)抗躁狂也有效。目前临床最常用的是碳酸锂9/30/201936躁狂抑郁症躁狂抑郁症是一种以双相情感病态变化为主要症状的精神病。表现：躁狂或抑郁反复/交替发作发病机理：均有脑组织5-HT↓脑NA↑：躁狂——情绪高涨，联想敏捷，活动增多。脑NA↓：抑郁。9/30/201937碳酸锂（LithiumCarbonate）锂盐主要用于抗躁狂，对抑郁症也有效，故有情绪稳定药（moodstabilizier）之称。长期重复使用锂盐可以减少躁狂复发，预防抑郁复发也有效，但对抑郁的作用不如躁狂明显。9/30/201938正常人：对精神运动几无影响。躁狂症者：能控制病人情绪高涨、烦躁不安、活动过度、思维、语言不能自制的躁狂表现。锂盐对躁狂症患者有显著疗效，特别是对急性躁狂和轻度躁狂疗效显著，有效率为80％。9/30/201939机理1．抑制脑内神经未梢对NA、DA的释放，促进其对NA、DA的再摄取，降低突触间隙NA、DA浓度。2．抑制肌醇磷酸酶，干扰磷脂肌醇的代谢。9/30/201940不良反应胃肠症状、乏力、肌震颤、口干，连用1～2周后，上述症状减轻或消失。抗甲状腺作用：甲状腺功能低下、甲状腺肿。急性中毒：昏迷、震颤、癫痫发作等。安全范围狭窄，要注意锂盐在体内的蓄积，故该药应进行血药浓度监测(TDM)9/30/201941第三节抗抑郁症药常用抗抑郁药三环类（NE、5-HT再摄取抑制药）：米帕明（imipramine，丙米嗪）阿米替林（Amitriptyline）多塞平（Doxepin，多虑平）等。NE再摄取抑制药马普替林（Maprotiline）5-HT再摄取抑制药氟西汀（Fluxetine）帕罗西汀（Paroxetine）9/30/201942米帕明（imipramine）药理作用与应用正常人：安静、思睡、头晕、BP稍↓。抑郁者：情绪高涨、精神振奋、连用2～3周才起效。9/30/201943机制抑制脑内突触前膜对NA及（或）5-HT的再摄取突触间隙NA、5-HT浓度突触传递功能抗抑郁。9/30/201944不良反应阿托品样反应：口干、便秘、视力模糊、心悸等疲乏、肌