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重症腺病毒肺炎的诊治患儿男，1岁7月，因“咳嗽1周，发热5天，加重2天”入院。周前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性连声咳，5天前患儿出现发热，体温最高39.5℃，治疗后仍反复发热，热型不规则，2天前患儿出现咳嗽症状加重，治疗后无好转，仍反复高热，咳嗽剧烈。起病以来，无发绀、呼吸困难症状，无盗汗，精神、胃纳一般，睡眠欠佳，大小便情况正常。个人史、既往史及家族史:平素体质差，出生后因“新生儿肺透明膜病（Ⅰ期）；早产儿；低出生体重儿”在我院新生儿科住院治疗25天，2016至今有3次肺炎病史，曾予人免疫丙种球蛋白治疗。体格检查：入院体查：T:38.1℃，P:150次/分,R:42次/分，经皮血氧饱和度监测：98%。神志清，反应好，皮肤无黄染，鼻翼无扇动，口唇无发绀，咽充血（+），呼吸稍促，未见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及中细湿啰音及少许喘鸣音，右肺明显，心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。病例介绍辅助检查:2018-06-5胸片示：双下肺野见斑片状、片状密度增高影，以右下肺明显，考虑双下肺炎症。血常规示：白细胞计数:10.5(10^9/L)，中性粒细胞比值:54.3(%)，血红蛋白测定:122(g/L)，血小板计数:193(10^9/L)。病例介绍治疗经过：入院后予头孢曲松抗感染、氨溴索祛痰治疗，6-5夜间患儿持续高热，呼吸促，见三凹征，咳嗽剧烈，予吸氧及血氧饱和度监测，完善相关检查，降钙素原(PCT):1.083(ng/mL)，胸部CT提示支气管肺炎并右肺中下叶实变，右肺中下叶部分支气管变窄。咽拭子RNA：副流感病毒RNA:阳性(+)，腺病毒RNA:阳性(+)，考虑腺病毒肺炎，病情危重，转ICU进一步治疗。病例介绍病例介绍：影像学检查治疗：•转入ICU后予告病重、心电、血氧饱和度监测，予气管插管连接呼吸机辅助通气.予亚胺培南西司他丁钠积极抗感染、人免疫球蛋白冲击；微量肾上腺素及呋塞米抗炎、咪达唑仑及芬太尼镇静镇痛、多巴胺及多巴酚丁胺改善循环、补液维持水电解质平衡治疗。•请儿内科一区会诊，建议行支气管镜检查。病例介绍病例介绍：肺泡灌洗液胸片病例介绍：影像学检查•患儿病情逐渐好转，无发热，肺部通气好转，6月12日撤离呼吸机，改鼻导管吸氧，6-16患儿病情好转，转儿内一区继续治疗。转入我科后继续予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，予氨溴索祛痰治疗，予雾化对症治疗，6-19行支气管镜检查，镜下见分泌物较前（6-9）明显减少，6-21停亚胺培南西司他丁，改用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，予甲泼尼龙片口服（4mg，口服，bid），逐渐减量，复查胸片示病灶较前大部分吸收，6-27办理出院。病例介绍•6-14病例介绍：影像学检查•6-25病例介绍：影像学检查重症肺炎呼吸衰竭（腺病毒感染）脓毒症出院诊断病例介绍电解质紊乱定义：腺病毒肺炎是由腺病毒感染引起的肺炎，是我国儿童较为常见的疾病之一。腺病毒感染可引起咽-结合膜热、肺炎、脑炎、膀胱炎、肠炎等，其中腺病毒肺炎是婴幼儿肺炎中最严重类型之一。多见于6个月至2岁的婴幼儿。讨论讨论•.症状：•一般表现潜伏期3～8天。起病一般急骤发热，腺病毒肺炎热型不一致，往往自第1～2天起即发生39℃以上的高热，多数稽留于39～40℃以上不退。3/5以上的病例最高体温超过40℃，婴幼儿病情多较重，有并发症者，体温持续不退。讨论•.症状：•一般表现潜伏期3～8天。起病一般急骤发热，腺病毒肺炎热型不一致，往往自第1～2天起即发生39℃以上的高热，多数稽留于39～40℃以上不退。3/5以上的病例最高体温超过40℃，婴幼儿病情多较重，有并发症者，体温持续不退。•呼吸系统症状：大多数病儿自起病时即有咳嗽，往往表现为频咳或阵咳，呼吸困难及发绀多数开始于第3～6天，逐渐加重；重症者出现呼吸困难。•体征：初期听诊大都先有呼吸音粗或干啰音，湿啰音于发病第3～4天后出现，日渐加多，并经常有肺气肿征象。重症患儿可有胸膜反应或胸腔积液(多见于第2周)。讨论•神经系统症状：除中毒性脑病、腺病毒所致的脑炎。•循环系统症状：心力衰竭。•消化系统症状半数以上有轻度腹泻、呕吐，严重者常有腹胀。•其他症状可有卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹、猩红热样皮疹。讨论•X线胸片改变早于肺部体征，早期肺纹理增多、模糊，继之于两肺中内带及两侧下部有大小不等的片状病灶。随着病情发展，病灶密度增高，病变增多，分布较广，有的互相融合成大片状病灶，右侧多于左侧。肺部阴影大都在2周开始消退，3～6周才完全吸收。部分病例可有胸膜反应或少量胸腔积液以及肺气肿。讨论•治疗：•1.合理使用抗感染药物目前还没有对照试验证明任何一种抗病毒药物对腺病毒感染安全有效。病程后期应警惕继发细菌或真菌感染，密切监测病情变化、实验室检查及影像学等改变，合理选用对应的抗感染药物。讨论•2.免疫调节：重症腺病毒肺炎患儿体内免疫紊乱，在抗病毒治疗的同时可静脉给予丙种球蛋白，以调节机体免疫，中和抗体，加速呼吸道中腺病毒的清除。剂量400mg／(kg·d)，连用3—5d，或1∥(kg·d)，连用2d。•若有明显呼吸道阻塞、严重中毒症状(惊厥、昏迷、休克、40℃以上的持续高热等)则宜静脉应用短暂的激素疗法。讨论呼吸支持：当常规机械通气方法仍不能纠正患者的呼吸衰竭状态时，有条件者可应用体外膜肺氧合技术来替代呼吸功能。讨论支气管肺泡灌洗腺病毒肺炎呈坏死性改变，支气管黏膜坏死脱落，坏死物阻塞管腔，加重通换气功能障碍。此外各级支气管黏液栓及剥脱黏膜上皮等均可诱发肉芽生长来清除这些内生异物，这可能是腺病毒后期形成BO的病理基础。讨论早期腺病毒肺炎较其他肺炎临床无特异性，对于持续发热的肺炎患儿，临床无好转并进行性加重，特别是婴幼儿，要警惕重症腺病毒肺炎。有条件者进行病毒检测和分型，早期进行型别的鉴定有助于临床医师识别重症病例，避免延误治疗导致并发症及预后不良的发生。总结重症腺病毒肺炎恢复期长、病死率高，其病死率可高达10％，存活者有14％～60％可遗留不同程度的后遗症，而且急性期肺炎越严重，其后遗症的发生率就越高。重症腺病毒肺炎所致BO预后欠佳，严重影响患儿的身体健康及生活质量，因此对于重症腺病毒肺炎患儿，从治疗开始就应重视BO的防治，以最大限度地减少后遗症。总结多科联合诊治：检验科、影像科、呼吸科、ICU多科配合，可以及早发现该病，及时的治疗，减少并发症和后遗症。总结