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局部麻醉药概念局部麻醉药：简称局麻药locolanesthetic是一类能可逆地阻滞神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下，使有关神经支配的部位出现暂时性、可逆行感觉丧失的药物。理想局麻药具备的条件理化性质稳定局部刺激性小作用快强、时效长穿透力强不易被吸收不易过敏无快速耐受性易长期保存满足不同手术时效可用于表面麻醉虽被吸收，但毒性小概述分类和构效关系ONR’R芳香基中间链胺基概述－分类和构效关系分子结构：芳香基团、中间链、胺基芳香基团（苯胺、苯甲胺）——亲脂疏水性中间链（酯键或酰胺键）——决定局麻药代谢途径、作用强度胺基（叔胺、仲胺）——亲水疏脂性，影响药物分子解离度**一般情况下，酰胺类比酯类起效快，弥散广，阻滞明显，时效长概述－分类：根据中间链不同分类：酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因酰胺类：利多卡因、布比卡因、甲哌卡因丙胺卡因、依替卡因根据作用时效分类：短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因长效：丁卡因、布比卡因、依替卡因、罗哌卡因概述－药理作用㈠局麻作用⒈阻滞程度：⑴药物剂量、浓度⑵神经纤维类别与大小⑶刺激强度⒉一般规律：痛觉→温觉→触觉→深部感觉→运动功能⒊满意阻滞条件：⑴足够的浓度⑵足够的时间⑶足够的长度局麻药至少接触1cm的神经，以保证传导的阻滞，因为有髓纤维的冲动能跳跃2-3个Ranvier结。概述－药理作用神经阻滞特点：无髓神经阻滞早于有髓神经；与直径粗细有关；钝性感觉—锐性感觉—运动神经可逆性。概述－作用机制主要影响动作电位，对静息电位无影响阻止钠离子的内流具有使用依赖性（usedependence)发挥作用的两种形式：碱基——脂溶性——穿透膜能力强阳离子——与膜受体结合——阻Na+内流概述－钠通道的结构模拟图概述－药理作用㈡吸收作用1、中枢神经系统：低浓度——有镇静、抗惊厥作用高浓度——中毒时先兴奋后抑制由于中枢抑制性神经元对局麻药敏感，出现“脱抑制现象”。若处于全麻状态或合用中枢抑制药，抑制表现易被隐藏。概述－药理作用2、心血管系统小剂量：抗心律失常作用大剂量：心肌抑制心肌收缩力↓、舒张容积↑、CO↓（布比为最）——AD可部分拮抗血管：小A扩张与CNS对局麻药反应相比，心血管具有更大耐受性。如：lidocanine惊厥浓度12μg/ml；血压下降浓度30μg/ml。局部麻醉的方法表面麻醉：将药物直接涂抹于粘膜表面浸润麻醉：将药物注入手术附近组织传导麻醉：将药物注射于神经干周围蛛网膜下腔麻醉：将药物注入蛛网膜下腔，麻醉该部位的脊神经根硬膜外麻醉：药液注入硬膜外腔，药物可沿神经鞘扩散，穿过椎间孔麻醉神经根概述－影响因素1、剂量：容积—阻滞范围浓度大—起效快、阻滞完善、时效延长2、收缩血管药：（AD：1/20万）①减慢作用部位吸收；②降低血内药物浓度；③延长作用时效；④减少全身不良反应。*血管收缩药对长效局麻药影响甚微（如：布比卡因、依替卡因）概述－影响因素3、PH值RN+HClRNH++Cl-RNH+RN+H+Ka=[H+][RN]/[RNH+]=[H+][碱基]/[阳离子]pKa=pH-lg（[碱基]/[阳离子]）10pKa-pH=[阳离子]/[碱基]碱性条件下，非解离型[碱基]多，易透过神经膜；酸性条件下，解离型[阳离子]多，不易透过神经膜。4、局麻药混合使用：如利布、利地。概述－不良反应1、毒性反应￡概念：局麻药迅速吸收入血使血中局麻药浓度过高，引起CNS毒性和心血管功能不全。￡可能机制：局麻药入血，选择性作用于边缘系统，海马和杏仁核及大脑皮质的下行抑制性通路，使皮质及皮质下易化神经元释放不遇阻抗，故肌牵张反射亢进致惊厥。概述－不良反应原因a、单位时间内用药量过大，注射速度过快；b、意外注入血管；c、注射部位血管丰富或有炎症反应；d、病人体弱，病情严重；e、其他：未用肾上腺素、pH影响、肝药酶诱导药影响等。概述－不良反应2、高敏反应：病人接受小剂量（1/3、2/3）局麻药，可突然出现晕厥、呼吸抑制甚至循环衰竭等毒性反应先兆。是一种个体差异。同一病人不同病理状态也有差异。诱因：脱水、酸碱平衡失调、感染、室温过高等。3、特异质反应：小量局麻药引起严重毒性反应。极少见，可能与遗传因素有关。表现为：惊厥、喘息、惊恐感、循环虚脱概述－不良反应4、变态反应（过敏反应）：酯类多见。治疗：①停药；②心肺复苏；③维持循环：5、局部组织损伤A组织毒性：肌毒性普鲁卡因最小，布比卡因毒性最大。B神经毒性：在神经或神经束内直接注射局麻药（少见）c细胞毒性：较高浓度→暂时影响到跨膜离子输送系统原因：注射损伤、压迫、AD引起的缺血、感染、防腐剂、pH等；同时局麻药浓度也不容忽视。诱因：原有神经系统疾病，椎管内麻醉出现持续异感，脊髓外伤、炎症等。酯类局麻药---短效类【普鲁卡因】（procaine）⒈水溶液不稳定，pKa大（8.9）⒉小剂量镇静、提高痛阈⒊应用：局部浸润麻醉全身麻醉与急性疼痛的镇痛复合麻醉：吸入、静脉、镇痛药神经阻滞、硬膜外、腰麻⒋毒性小酯类局麻药---长效类丁卡因（tetracaine）1、脂溶性高，长效药物2、麻醉作用强（普鲁卡因10倍）3、毒性大（普鲁卡因10～12倍）4、用于：表面、浸润、神经阻滞、硬膜外、腰麻毒性大，麻醉指数小→严格掌握剂量，若无禁忌均应加付肾以延缓吸收。酰胺类局麻药－－中效类【利多卡因】（lidocaine）⒈溶液稳定⒉起效快，弥散广，穿透性强，无明显扩张血管作用⒊低浓度：镇静，提高痛阈⒋用于：表面、浸润、神经阻滞和硬膜外全身麻醉抗心律失常酰胺类局麻药－－长效类【布比卡因】(bupivacaine)⒈水溶液稳定⒉麻醉作用：利多卡因强3-4倍时效：与丁卡因相似或更长⒊心脏毒性最大⒋用于：硬膜外、腰麻低浓度：局部浸润麻醉和神经阻滞酰胺类局麻药－－长效类【辛可卡因】（地布卡因cinchocaine,Dibucaine）⒈盐溶液稳定⒉效能与毒性均为普鲁卡因12-15倍⒊主要用于表面麻醉、腰麻合用肾上腺素酰胺类局麻药－－长效类依替卡因(etidocaine)⒈利多卡因衍生物，蛋白结合力↑，脂溶性↑⒉强度为利多卡因的2-3倍毒性：iH:2倍iV:4倍⒊感觉与运动阻滞良好⒋用于：需肌松的手术麻醉（浸润麻醉、神经阻滞和硬膜外阻滞