脑卒中患者的护理查房

脑卒中患者的护理查房刘辉2017年10月25日主要内容01020304病情介绍护理评估主要存在的问题护理目标050607下一步计划目前给予的护理措施护理评价08相关知识介绍01病情介绍患者何上任，男，58岁，家属代述患者于2017-06-22在无明显诱因下出现昏迷，寒颤，急送往道县人民医院，急查头部CT提示：颅内出血。入院完善对症检查，全麻下急行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开术，术后予营养神经，康复治疗等对症处理（具体不详），2017-07-08转郴州市第一人民医院。术后16天苏醒。醒后右侧肢体感觉运动障碍，认知、记忆、言语障碍，曾行康复干预但效果不佳。于2017-07-25在全麻下行颅骨修补术，术后予以活血、营养神经、功能锻炼等康复治疗（具体不详），病情稳定。为求进一步康复治疗，于2017年8月23日16：10分由平车推送入我院病情介绍请在此处添加您需要的内容病情介绍入院诊断:(一)、脑出血术后康复期1.认知功能障碍2.言语功能障碍3.记忆障碍4.右侧肢体功能障碍(二)、高血压病2级（极高危）请在此处添加您需要的内容病情介绍入院时测生命体征平稳，大便有感觉，小便使用外集尿袋，能示意家属辅助完成，ADL完全依赖，现患者言语功能障碍，记忆力减退，智力下降，右侧肢体感觉运动障碍，医嘱予以一级护理，陪护，半流质饮食，测血压每天一次既往史:此次发病血压220/110mmHg，发病以前不详。20年前车祸致左胫腓骨粉碎性骨折，行切开复位内固定（具体不详）02护理评估一般情况：文化程度：初中职业:工人民族：汉婚姻状况：已婚饮食：正常睡眠：正常大便：便秘小便：外置集尿袋自理能力：完全依赖既往史:高血压生命体征：正常护理评估护理评估专科评估：PT评定结果:Brunnstorm分期：右侧肢体软瘫期，肌张力低下，无明显肌肉收缩。上下肢Brunnstorm分期1期MMT：右侧肢体肌力0级ROM：关节被动活动无明显受限感觉：痛觉：右肩活动有疼痛，肩以下无明显痛觉；右下肢大腿前侧痛觉存在，右下肢其它区域无明显痛觉。轻触觉及本体感觉因言语认知障碍无法检查平衡：端坐位平衡1级，站立平衡0级步态：使用轮椅，轮椅操作及转移完全依赖疼痛：右肩活动疼痛上下楼梯完全依赖上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服，处理财务完全依赖护理评估专科评估：OT评定结果:患者进餐需家属中度帮助梳洗项洗脸、洗头、刮胡子等均完全依赖家属洗澡为床上擦浴，完全依赖家属完成穿上衣、穿裤子、如厕均完全依赖家属大便有感觉，可示意叫，处理过程需家属大量帮助小便有感觉，尿袋辅助，处理过程需家属大量帮助床-轮椅转移需在家属言语诱导及小量帮助进出厕所、进出浴室均依赖家属，仅可主动配合步行由轮椅代步，需一位家属帮助推轮椅理解项在绝大多数情况下，患者可理解，复杂、抽象内容的理解只有轻度困难护理评估专科评估：ST评定结果:认知知觉功能评估(MMSE):患者精神状态差，查体不配合，不能正确的说出自己的名字、年龄、受伤时间、家庭住址、学历、工作等问题。患者对治疗存在抗拒，无法配合完成评估。患者眼神变窄，注意力差，积极性差记忆力评估:无法配合完成评估护理评估03主要存在的问题1、焦躁心理2、知识缺乏3、便秘4、右侧肩关节疼痛5、右侧肢体感觉运动障碍6、认知功能障碍7、言语功能障碍8、日常生活活动能力障碍9、潜在并发症（继发性癫痫、肩手综合征）主要存在的问题04护理目标近期目标：1、促进右侧肢体肌肉收缩及提高肌力，维持现有肌围度，预防进一步萎缩2、鼓励患者左侧肢体积极参与力所能及日常生活活动（进食、喝水、洗脸、驱动轮椅等）3、减少患者对陪护的依赖，提高ADL能力4、患者最大限度的保持沟通能力5、患者保持良好的心理状态6、患者及家属掌握有关康复知识及相关康复训练7、家属较为熟练的掌握癫痫发作时的急救知识护理目标远期目标：提高综合体能，提高生活质量，更好的回归家庭及社会护理目标05护理措施1、心理护理2、入院宣教（环境、制度、相关知识讲解等）3、疼痛的护理4、便秘的护理5、良肢位摆放指导6、病房康复延伸训练7、皮肤护理8、饮食指导9、安全防护10、并发症的预防护理措施1、心理护理及时了解患者心理状况，多与其交谈，在情感上给予支持和同情，行动上设法为其改变困难处境，增强患者康复信心，以此平衡患者的心态。2、入院宣教（环境、制度、疾病相关知识等）向患者及家属讲解脑出血后遗症相关疾病康复知识，介绍康复治疗措施，明确康复意义和目标，指导自我功能锻炼的方法。护理措施4、便秘的护理患者大便便秘，需要开塞露辅助，指导其每日早餐后半小时取左侧卧位，并按摩腹部，促进大便排出，勿用力大便，以防再次脑出血。饮食成分中，注意纤维素、维生素和水分的补充，以减少便秘的可能性3、疼痛的护理采用局部理疗、局部贴止痛膏药、按摩等方法转移注意力，如听音乐、看电视等护理措施5、良肢位的摆放仰卧位头部垫枕，但不宜过高，面部朝向患侧。患侧肩胛下方垫一枕头，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘关节伸直，腕关节背伸、手指伸直并分开，整个上肢放在枕头上。患侧臀部下方垫一个枕头，使患侧骨盆向前倾，防止髋关节外展、外旋；膝关节稍垫起呈轻度屈曲位；踝关节保持中立位请在此处添加您需要的内容护理措施患侧卧位患侧在下，健侧在上。头部垫枕，躯干稍向后旋转，后背用枕头支撑。患侧上肢前伸，使肩部向前，确保肩胛骨的内缘平靠于胸壁；上臂前伸以避免肩关节受压和后缩；肘关节伸展，手指张开，掌心向上。健侧上肢放在身上或后边的枕头上，避免放在身前，以免因带动整个躯干向前而引起患侧肩胛骨后缩。患腿髋关节略后伸，膝关节略屈曲，放置舒适位。健腿屈髋屈膝向前，腿下放一枕头支撑请在此处添加您需要的内容护理措施健侧卧位健侧在下，患侧在上。头部垫枕，胸前放一枕头，患侧上肢向前方伸出放在枕上，使肩部前伸、肘关节伸展、前臂旋前、腕关节背伸、指关节伸展。患侧盆骨旋前，髋、膝关节呈自然半屈曲位，置于枕上。患足与小腿尽量保持垂直位，注意足不能内翻悬在枕头边缘，身后可放置一枕头支撑，有利于身体放松请在此处添加您需要的内容护理措施坐位体重要平均分布在两边臀部，不要偏坐在一边。背部紧靠椅背，双脚平放在地上。手肘放在扶手上，手掌最好向上（如有困难则可向下），如无扶手可用枕头代替护理措施①双上肢肌力及耐力训练bobath握手训练、右手握小球训练、右侧肢体各关节被动运动、被动踝泵运动，②感觉训练右侧卧位、拍打、向心性按摩右侧肢体等③日常生活独立能力训练利用左手进行洗脸、刷牙、穿衣服等④言语及认知功能训练鼓励患者多于旁人说话，注意说话速度，不宜过快，咬字要清晰，从简单的词语开始让其数数，识图片等，让其家属多于其述说以前发生的事情，帮助其回忆过往⑤平衡功能训练坐位平衡训练⑥转移训练6、病房康复延伸训练护理措施7、皮肤护理观察皮肤的温湿度，保持皮肤及床单位整洁干燥，每1—2小时翻身一次，预防压疮。及时更换集尿袋，保持会阴部清洁干燥8、饮食指导低盐低脂饮食，多食含钙、优质蛋白、粗纤维、维生素较高的食物，如牛奶、鸡蛋、廋肉、鱼、虾、绿叶蔬菜、水果等，保持营养均衡护理措施9、安全防护在进行功能锻炼时应循序渐进、用力适中，避免继发性损伤随时上护栏，防烫伤、防坠床告知轮椅的使用方法及保养，防止使用不当导致跌倒摔伤护理措施肩关节脱位是指肩关节中的肱骨头部分向下脱离了肩胛骨的关节盂。预防及护理：纠正肩胛骨的姿势，保持肩关节的正常活动范围，加强刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉，佩戴支具。继发性癫痫嘱其家属准备简易压舌板，告知其家属正确处理癫痫发作的方法及注意事项，随时携带简易压舌板，避免各种刺激诱发发病，保持情绪稳定、保持大便通畅、保持良好的睡眠、避免寒冷刺激、避免饮食过饱、避免强光刺激等等。10、并发症的预防肩手综合征表现为突发的手部肿痛，以手部为主，皮肤呈粉色或淡紫色，下垂时更明显，皮温增高，掌指关节腕关节活动受限预防措施：①保证正确的卧姿、坐姿，避免长时间手下垂。②加强患臂的主动和被动运动，维持全关节的活动范围，尽量避免患手输液。③对患者手掌水肿的患者，可采用压迫性向心缠绕，并教会患者家属。④将冰与水2:1混合后放在容器内，患手连续浸泡3次，每次约3秒，两次之间可有短暂的休息。本法可消肿、止痛并解痉，但要注意避免冻伤。④理疗护理措施肩关节脱位是指肩关节中的肱骨头部分向下脱离了肩胛骨的关节盂,X线下肱骨头与肩峰间距14mm可诊断预防及护理：纠正肩胛骨的姿势，保持肩关节的正常活动范围，加强刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉，佩戴支具继发性癫痫嘱其家属准备简易压舌板，告知其家属正确处理癫痫发作的方法及注意事项，随时携带简易压舌板，避免各种刺激诱发发病，保持情绪稳定、保持大便通畅、保持良好的睡眠、避免寒冷刺激、避免饮食过饱、避免强光刺激等等护理措施请在此处添加您需要的内容，以方便您的演讲；请添加标题请在此处添加您需要的内容，以方便您的演讲；入院时卧床进行床旁康复入院后约10天可坐稳轮椅于康复大厅进行治疗入院一个月进行平行杠内行走训练请添加标题坐位时不愿意进行仰卧位时可以做10个请添加标题bobath握手训练入院后两个月平行杠内行走大约40分钟转弯时需要协助入院后两个月请在此处添加您需要的内容，以方便您的演讲；请添加标题请在此处添加您需要的内容，以方便您的演讲；康复大厅踩单车训练家属少量帮助床椅转移能够自行用左手吃饭入院后两个月06护理评价1、能正确对待疾病，焦躁情绪减轻2、基本掌握各项康复护理技巧及功能锻炼方法3、住院期间血压平稳4、右肩关节被动抬高时疼痛明显5、生活自理能力稍提高，左手能用勺子吃饭，漏饭粒较多，其家属嫌麻烦，仍喂饭，在家属少量帮助下，自行洗脸，刷牙6、患者在治疗师协助下能够Bobath握手训练15-20个，因右肩部较疼痛，患者不愿意独立完成训练7、平衡功能增强，现能够在平行杠内缓慢行走约40分钟8、家属少量帮助能够进行床椅转移，自行缓慢驱动轮椅直线约10米，不能转弯9、基本能与家属进行简单有效的沟通，但仍然不太爱说话10、患者已养成定时排便习惯，并每日一次，偶尔隔天一次，质地较软，现不需要使用集尿袋护理评价07下一步计划继续跟踪bobath握手训练、ADL训练言语训练步行步态训练督促患者自行驱动轮椅训练下一步计划08相关知识介绍请添加标题请添加标题请添加标题Brunnstrom分期详细标准Brunnstrom技术是由瑞典物理治疗师典物理治疗师SigneBurnnstrom创立，是目前常用的治疗技术之一。其技术基本点是脑损伤后恢复过程中的任何时期均可利用的运动模式。强调整个恢复过程逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统重新组合，而肢体的共同运动和其他异常的运动模式是偏瘫病人在恢复正常自主运动之前，患者必须经过一个过程。因此，主张在恢复早期利用这些异常的模式来帮助患者控制肢体的共同运动，达到最终能自己进行独立运动的目的Brunnstrom分期标准请添加标题请添加标题请添加标题Brunnstrom将偏瘫肢体功能的恢复过程根据肌张力的变化和运动功能情况分为六阶段来评定脑卒中后运动功能的恢复过程Brunnstrom分期标准请添加标题请添加标题请添加标题阶段上肢手下肢Ⅰ迟缓，无任何运动。迟缓，无任何运动。迟缓，无任何运动。Ⅱ出现痉挛；出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收缩。出现轻微屈指动作。出现痉挛；出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收缩。Ⅲ痉挛加剧，可随意引起共同运动或其成分。屈肌异常运动模式达到高峰。能全指屈曲，可作钩状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展。痉挛加剧：1、随意引起共同运动或其成分。2、坐位和立位时髋、膝可屈曲。伸肌异常运动模式达到高峰Ⅳ痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动：1、手能置于腰后。2、上肢前屈90°（肘伸展）。3、肩0°肘屈90°的情况下，前臂可旋前旋后。能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随意、小范围的伸展。痉挛开始减弱，开始脱离共同运动出现分离运动：1、坐位，足跟触地，踝能背屈。2、坐位时，足可向后滑动