中国脑卒中护理指导规范

前言美国心脏病协会2015年公布的心脏病和脑卒中的统计数据显示，脑卒中已成为全球第二大死亡原因。我国第三次居民死因调查结果表明，脑卒中成为国人死因第一位。目前我国脑卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升，每年用于治疗脑血管病的费用在100亿元以上，加之间接经济损失花费近200亿元，对个人、家庭和社会造成沉重负担。1234卒中发病“四高”发病率高死亡率高致残率高复发率高脑卒中的临床诊疗策略中，护理贯穿在预防、救护、诊治和康复的每一个环节之中，尤其对患者及家属的健康教育起着至关重要的作用。为了总结和推荐脑卒中护理干预的临床循证依据，在国内建立脑卒中的护理规范，国家卫生计生委脑卒中防治工程办公室组建脑卒中护理指南编写小组，由首都医科大学宣武医院杨莘教授组织多家医院护理专家团队,基于国内外脑卒中相关研究进展和指南，对脑卒中护理内容进行收集和整理，共同编写了《中国脑卒中护理指导规范2015》，文献检索至2015年2月。主要内容脑卒中的预防01脑卒中的识别02患者与家属教育03脑卒中护理干预04一、脑卒中的预防•1.生活方式的管理•2.血压的管理•3.血糖的管理•4.血脂的管理生活方式的管理——推荐意见(1)肥胖和超重者应减轻体重，以降低脑卒中风险(A级推荐)；(2)应采用适合自己的体力活动来降低脑卒中的风险(A级推荐)；(3)成年人（部分高龄和身体因病不适运动者除外）每周至少有5天，每天30-45min的体力活动如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等形式为主。（A级推荐）；(4)每日饮食种类多样化，使营养和能量的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜、低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量低的均衡食谱(A级推荐)；(5)建议低钠摄入量和增加钾摄入量，推荐食盐摄入量5g/d,钾摄入量3510mg/d(A级推荐)；生活方式的管理——推荐意见(6)每日总脂肪摄入量应总热量的30%，饱和脂肪酸10%；每日摄入新鲜蔬菜400-500g,水果100g,肉类50g,鱼虾类50g,蛋类每周3-4个；奶类每日250g,食油每日20-25g;少吃糖类和甜食(A级推荐)；(7)建议杜绝或减少酗酒者的饮酒量(B级推荐)；(8)饮酒者要适度，不要酗酒，饮酒者男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性减半(A级推荐)；(9)不吸烟者远离吸烟环境、吸烟者戒烟(A级推荐)；(10)在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(A级推荐)。血压的管理——推荐意见(1)各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；各地积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊（A级推荐）；采用正确的血压测量方法监测血压(A级推荐)；(2)强调改变生活方式对控制血压的重要性，建议减轻体重、增加活动、限制饮酒和合理饮食(B级推荐)；(3)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续性的、合理的药物治疗(A级推荐)；血压的管理——推荐意见(4)降压目标：不伴有并发症的高血压患者应将血压降至140/90mmHg；伴有糖尿病或肾病患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低。正常血压高值者(120-139/80-89mmHg)，如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰者，应给予抗高血压药物治疗(A级推荐)。血糖的管理——推荐意见(1)糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140/90mmHg以下,可依据其危险分层及耐受性进一步降低。血管紧张素转化酶抑制剂在降低心脑血管事件方面可能效果更明显(A级推荐)；(2)糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低脑卒中的风险(A级推荐)。密切监测血糖，避免过低或过高，建议控制血糖水平（7.7到10.0mmol/L)-----《中国重症脑血管病管理共识》血脂的管理——推荐意见(1)缺血性卒中或TIA患者，如胆固醇高，或者同时患有冠状动脉硬化性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），应根据全美胆固醇教育计划（NationalCholesterolEducationProgram，NCEP）Ⅲ指南用其他方式处理，包括生活方式改变、饮食指南和用药建议（A类推荐）；(2)冠心病患者及高血压高危患者即使LDL—C水平正常，也应改变生活方式和给予他汀类药物治疗(A级推荐)。二、脑卒中的识别•1.院前急救•快速识别一项研究表明，接到患者、家属或旁观者在家中或公共场所呼叫120、999或其他紧急救护人员，报诊者提及某些具体词汇，如卒中、面部下垂、无力/跌倒或交流困难，则分诊员可正确地识别出80%的卒中。调度员与医护人员对卒中的诊断一致，则到场的时间与救治时间均会缩短。脑卒中的识别——院前急救•询问脑卒中5个主要警告症状和体征：①身体一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪。②单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降或视物成双。③言语表达困难或理解困难。④头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。⑤头痛（通常是严重且突然发作）或头痛的方式意外改变。初步判断为脑卒中启动紧急医疗救护系统。在院前应进行最初的气道、呼吸和循环评估，并在抵达急诊室时再次评估。要求不断地进行气道、呼吸和循环评估以识别氧饱和度降低、呼吸危害和低血压。三、患者及家属的教育脑卒中可预防、可干预一级预防针对高危人群开展筛查二级预防传授疾病控制知识和强调遵医行为，提高自我管理疾病的能力，可控制疾病的复发。三级预防康复训练健康教育提高患者依从性•通过加强护理工作中的健康教育，使患者掌握脑卒中知识，提高依从性，改善不良行为，预防脑卒中的发生，改善其不良结局。但因多种因素影响，患者的依从性存在较大差异。建立多样化的应对策略以提高患者的依从性①建立全面的健康教育体系：使患者充分认识到治疗的意义和目的以及遵守医嘱的重要性,调动患者健康保健的积极性,充分发挥其主动性。方式有书面教育、小组谈论、计划指导和个别咨询等,以及视频、录像带、广播、科普书、壁报、手册等形式。内容包括疾病知识、治疗方案及药物的副作用等。时间安排上强调全程教育,包括门诊时、入院时、住院期间、出院时指导和出院后督导。②纠正态度和信念。③利用技巧强化记忆：如交代简明，措词通俗易懂；强调遵从建议的重要性；让患者重复主要的内容以及书面指导等。④应用提醒物：文献报道应用提醒物会增加患者的依从性。提醒物包括电子钟、用药日记以及定时发放药物等。⑤坚持持续督导：研究表明，有助于依从性的措施一旦撤除，患者的依从性很快降至未干预前的水平。推荐意见（1）推荐对患者及家属尽早开展健康教育，强调全程教育，包括门诊时、入院时、住院期间、出院时指导和出院后延续督导（A级推荐）；（2）推荐向患者和家属提供健康教育时应注意保持内容的全面性，包括疾病知识、治疗方案及药物的副作用等（A级推荐）；（3）建议健康教育方式的多样性及个体化，并利用沟通技巧通过案例教学有效讲解（A级推荐）；（4）建议进行以自我管理为主的健康教育（B级推荐）；（5）建议对健康教育进行效果评价（B级推荐）；（6）信息和健康教育在持续护理的各个阶段应该提供给卒中患者和他们的家人及家政护理人员（预防，急性护理，康复，重返社区）（B级推荐）；（7）信息和健康教育应该是互动的，及时的，最新的，能够提供多种语言和形式（B级推荐）。四、脑卒中护理干预•1、基础监测与护理•2、临床症状与护理干预基础监测与护理•1.体温•2.脉搏与心率•3.呼吸•4.血压•5.瞳孔•6.意识障碍的评估•7.颅内压监测•8.压力性损伤监测•9.日创生活活动能力的评估体温监测推荐意见（1）脑卒中患者住院期间应保持体温正常，护士测量体温的部位首选腋温（A级推荐）；（2）偏瘫患者健侧和患侧均可测温（B级推荐）；（3）伴有精神障碍患者中，可使用电子体温计进行体温测量（B级推荐）；（4）重症脑卒中患者可选择带有体温监测探头的核心温度（A级推荐）；（5）对体温38℃的卒中患者应给予退热措施，温度应控制在36-37.2℃（B级推荐）。脉搏和心率监测推荐意见（1）卒中后房颤患者，护士需进行两人同时监测脉搏与心率（A级推荐）；（2）脑卒中发病24h内应常规进行心电图检查（A级推荐）；（3）重症脑卒中患者建议给予床边心电监护（A级推荐）；（4）加强护士对心电监护仪应用的培训（A级推荐）呼吸监测推荐意见（1）合并低氧血症患者应给予吸氧（A级推荐）；（2）伴有PaCO2变化的重症患者，可监测ETCO2（A级推荐）;（3）重症脑卒中伴舌后坠患者，可使用口咽通气道或改变体位来保持气道通畅（B级推荐）；（4）轻度睡眠呼吸障碍患者夜间可采用侧卧位，低流量吸氧改善通气状况；中、重度睡眠呼吸障碍患者夜间可予气道正压通气改善呼吸通气状况（A级推荐）。血压监测推荐意见：（1）对于血压正常或偏高者，可采用无创自动血压连续监测，血压偏低或血压波动较大者应在无创自动血压连续监测的前提下，定时手动测量（A级推荐）；（2）入院首次测血压时，需监测对侧肢体血压值，当压差10mmHg，密切监测血压的同时需要监测心率的变化（A级推荐）；（3）急性偏瘫患者侧卧位、平卧位与俯卧位均可作为测量下肢血压的体位（B级推荐）；（4）在无法或者不宜监测上肢血压情况下，足背动脉可推荐为较好的测量血压的部位（B级推荐）；（5）血压测量频繁时，需更换监测部位，防止皮肤出现压力性紫癜（B级推荐）。瞳孔监测推荐意见推荐意见：（1）护士应使用聚光手电筒适时为重症脑卒中患者进行瞳孔的观察（专家共识）；（2）护士可以根据患者GCS评分来确认观察瞳孔的间隔时间（B级推荐；（3）图片参照法可用于瞳孔大小的判定(B级推荐）。意识障碍监测意识障碍的评估技术非常重要。目前，应用GCS进行意识水平障碍的评估，简捷有效，但临床医生与护士评估结果存在较大差异（2b级证据）。因此，在进行评估前务必排除干扰因素，保证生命体征、生化检查、水电解质代谢、颅内压正常；排除镇静剂、抗癫痫、抗惊厥药物等对意识的影响。推荐意见推荐意见：（1）重症卒中需要密切监护和综合治疗的患者，需要进入重症监护中心或卒中单元（A级推荐）；（2）急性脑卒中伴意识水平障碍患者可应用GCS评估。(A级推荐)。7.颅内压监测颅内压（ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。ICP的增高，是卒中患者最为危险的综合征。正常成人在身体松弛状态下侧卧时的腰穿或平卧测脑室内压力为6.0-13.5mmHg（81.6-183.6cmH2O）。平卧时成人ICP正常为5-15mmHg，持续超过15mmHg即为颅内高压，20mmHg为ICP增高的临界值，并作为降颅压的指标。国际上比较公认的ICP分级标准轻度增高16—20mmHg，中度增高21-40mmHg，重度增高40mmHg。ICP监测的方法较多，护士进行监测时一般采用脑室内导管法，监测时间7-14d，是ICP监测的金标准（2b级证据）。此方法是通过传感器将压力转换为电信号，即可在监护仪上动态显示ICP数值，监测时患者为平卧位或头抬高30°，以外耳道水平为0进行校正。当颅内压增高时，及时分析原因，排除干扰，对症处理。护理监测尤其重要，需要给予以下措施：①抬高床头15-30°（1a级证据），保持头正中位。②保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物，必要时气管插管过度通气，翻身叩背吸痰时避免过度刺激。③遵医嘱给予脱水降颅压，应用20%甘露醇后需观察颅内压变化，记录脱水剂使用后半小时尿量，记录24h出入量。防止甘露醇应用后引起肾功能损害，心功能不全，电解质紊乱等。因此，近年来有使用15%高渗盐水脱水降颅压，且两者的起效时间、作用持续时间和ICP降幅无明显差异（P0.05）（2b级证据）；④监测血电解质变化；⑤高热患者及时进行降温治疗，必要时采用头部降温，保持患者的体表温度37.5℃（2b级证据）；⑥躁动患者遵医嘱给予适当镇静。⑦保持ICP监测导线干燥，避免打折，应与其它导