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呕血hematemesis定义：呕血（hematemesis）是由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。病因1.食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管癌侵及颈总动脉或主动脉、食管异物、食管喷门粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝等。2.胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡，其次为应激所引起的急性胃粘膜病变，溃疡型胃癌、胃粘膜脱垂症亦可引起呕血。3.肝、胆道疾病：门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿，胆囊、胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。4.胰腺疾病：胰腺癌破裂出血、侵及十二指肠。5.血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC等。6.急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎等。7.其他：如尿毒症等。综上所述，呕血的原因甚多，以消化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。临床表现1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。3.黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。4.消化道外表现：①出血量在400-1000ml，可仅表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状；②出血量多大于1000ml，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。5.头晕、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；腹鸣、黑便或便血：提示活动性出血。伴随症状1.上腹痛：①中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性和节律性，多为消化性溃疡。②中老年人，慢性上腹痛，痛无规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。2.肝脾肿大：①脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉怒张或有腹水，化验肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。②肝明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。3.黄疸：①黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起；②黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。4.皮肤粘膜出血:常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。5.其他:①近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变；②在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管喷门粘膜撕裂伤。问诊要点：1.确定是否呕血；2.呕血的诱因；3.呕血的颜色；4.呕血量多少；5.患者的一般情况及伴随症状；6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史，是否有肝病和长期药物摄入史。复习思考题：1.呕血（hematemesis）2.柏油便（Tarrystool）3.呕血的原因以—最为常见，其次为—再次为——。4.如何从呕血的特点和临床表现来分析出血部位和出血量？便血Hematochezia定义：消化道出血，血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者称为隐性血便（occultbioodstool）。原因：1.上消化道疾病：黑便.2.小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等；3.结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠癌等；4.直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛裂等；5.全身性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病等。临床表现：粪便颜色：①上消化道出血或小肠出血—柏油便（tarrystool）；②下消化道出血—鲜红或暗红；③痔，肛裂，直肠肿瘤出血—鲜红且不与粪便混合；④急性细菌性痢疾—黏液脓性鲜血便；⑤急性出血坏死性肠炎—腥臭洗肉水洋便；伴随症状：1.腹痛：慢性反复规律性—消化道溃疡，脓血便—细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，肠套叠（小儿），急性出血坏死性肠炎。2.里急后重（tenesmus）：即肛门坠胀感。见于痢疾，直肠炎，直肠癌。3.发热：败血症，流行性出血热，白血病。伴随症状：4.全身出血倾向：重症肝炎，流行性出血热，白血病，过敏性紫癜，血友病等。5.皮肤改变：肝掌与蜘蛛痣提示肝硬化；6.腹部肿块：恶性淋巴瘤，结肠癌，肠套叠，及Crohn病等。问诊要点：1.便血的病因与诱因：2.便血的量：3.伴随的症状：4.患者的一般情况变化：5.过去是否腹泻，腹痛，痔疮，肛裂等病史；有否用过抗凝药物等。复习思考题：1.柏油便（tarrystool）。2.排便后有鲜血滴出或喷出者，提示为——，如——，——，——引起的出血。相关疾病：消化道出血一般来说正常人的胃容积是50ML每日消化道出血5-10ML，OB即可阳性；每日出血量50-100ML，可出现黑便；胃内积血在250-300ML，可引起呕血；一次出血量不走过400ML时，一般不会引起全身症状；出血量超过400-500ML，可出现全身症状如头错、惊慌、乏力等，短时间内出血量如超过1000ML，可出现周围循环衰竭表现。消化道出血治疗2.1一般处理去枕平卧、禁食、吸氧、导尿并留置尿管。每10-30min测体温、脉搏、呼吸一次,注意观察神志变化。每2h测一次血红蛋白、红细胞、胞积压、查肝功能、肾功能、血电解质、血型。老年患者测心电图,同时进行补液。咯血hemoptysis定义：咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者。咯血须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。病因与发生机制1.支气管疾病常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等；出血机制主要由于炎症或肿瘤损害支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下小血管破裂所致。2.肺部疾病：常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；肺结核为国人最常见的咯血原因。表现为痰中带血丝、小血块、中量咯血甚至大咯血而危及生命。其出血机制为病变使毛细血管渗透性增高、侵蚀小血管使其破溃、小动脉瘤破裂所致。3.循环系统疾病：较常见的是二尖瓣狭窄。肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂引起小量咯血或痰中带血丝。4.其他：血小板减少性紫癜，流行性出血热等。临床特点1.年龄：①青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等；②40岁以上有长期大量吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌。2.咯血量每日咯血量:在100ml以内为小量；在100-500ml为中等量；在500ml以上（一次300-500ml）为大量支气管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血，当侵及肺动脉时可引起大咯血。3.咯血的颜色和性状：①肺结核、肺脓肿、支气管扩张、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；②铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；③砖红色胶冻样血痰主要见于克雷白杆菌肺炎（Klebsiellarpneumonia）;④二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；⑤左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰。伴随症状①伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺梗塞等；②伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等；③伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎等；④伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核并发感染等；支气管扩张表现反复咯血而无脓痰者，称干性支气管扩张；⑤伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热等。⑥伴黄疸：须注意大叶性肺炎、肺梗塞端螺旋体病等附表：咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核支气管扩张消化性溃疡肝硬化肺癌肺脓肿心脏病等胆道出血出血前症状喉部痒感胸闷咳嗽上腹部不适恶心呕吐等出血方式咯出呕出可为喷射状血色鲜红棕黑暗红偶鲜红血中混有物痰泡沫食物残渣胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有柏油样便，呕吐停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰问诊要点：1.首先问清是咯出的还是呕出的；2.注意发病年龄、病程、及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咯痰、痰量及其性质。3.有无、胸痛、呼吸困难及其程度和咯血症状之间的关系。4.有无全身出血倾向与黄疸表现。复习思考题：1.咯血（Hemoptysis）2.每日咯血量在——为大咯血，主要见于——、——和——。3.在我国，咯血的主要原因首推——。4.咯血与呕血如何鉴别？5.如何从咯血的特点和临床表现来分析咯血的原因？咳血治疗一、评估一下病人的病情出血量的多少，测血压、心率，看病人的皮肤有没有湿冷等休克表现，初步判断是否存在血容量不足。年龄，有没有心、肺基础疾病，是否有咳嗽乏力等，判断窒息可能。二、一般处理安慰病人，鼓励咳出余血，出血多者头低脚高位，患侧卧位（不让血积于健侧肺），吸氧。三、止血立即肌注1Ku立止血（血凝酶），同时可合用止血芳酸、止血敏等。对于常规止血治疗不佳，无高血压、冠心病等禁忌征的病人用脑垂体后叶素具体用法：5u加入NS40ml中，缓慢静推，再用10u加入5%GS250ml静滴。注意测血压，患者常有头痛、腹痛、胸闷等副反应，调滴速使血压不要高于150/95mmhg（个人意见）。另开一静脉输液通路，予硝酸甘油针剂10mg+生理盐水48ml以微泵维持输入18h，间隔6h1次，根据血压、脉搏调整输液速度，维持血压不小于90／60mmHg，脉搏60～100次／min。每日用量30～60mg。