2023年医保工作计划通用3篇

2023年医保工作计划通用3篇2023/X/XX2023年医保工作计划1为深入贯彻党的十九届四中全会和十九届中央纪委四次全会及省纪委十届五次全会精神，坚决落实总书记关于医保基金监管工作的系列重要批示指示精神和党中央、国务院决策部署，以及省、市医保局部署加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，现就做好我局2020年医保监督稽查工作计划如下：一、加大打击力度，巩固高压态势（一）监督检查方式。2020年将集中专门力量，采取“双随机、一公开”，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开的方式，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查。并综合运用飞行检查、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。实现定点医药机构现场检查全覆盖。（二）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。（三）加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。二、检查内容（一）医疗机构。1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严。3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。10.套取、骗取医保基金的其他行为。（二）定点零售药店。1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品（医用材料、器械）与其他商品未划区摆放。2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值。4.超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。5.串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建立或数据不真实。6.套取、骗取医保基金的其他行为。三、工作职责（一）医保局监督稽查职责：执行医疗保障基金监督管理办法，完善医疗保障基金安全防控机制，实施医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。（二）医保中心职责：建立健全财务管理制度、严格遵守财经纪律，确保医疗保险及医疗救助等各项基金的安全；负责建立基金财务分析制度；负责各项基金的会计核算及支付管理；负责各项基金的分类管理；负责各项基金财务预决算、支付、管理；配合基金审计、内控管理、定点医疗机构和县级统筹基金预决算；负责医保基金运行数据的测算分析。执行内控制度和风险控制管理工作；对定点医疗机构和定点药店监督和稽查工作；负责职工医保复核和异地就医人员的手工医疗费用核拨；负责对参保人员享受医保待遇情况进行稽核；负责对基本医疗保险举报投诉的调查处理工作等。（三）医共体职责：医疗集团负责建立对下属医疗机构及区域内民营医疗机构巡查及病历评审机制，接受医服中心巡查。牵头医院建立医保基金预算、拨付、考核、分配，配合做好不同医疗集团之间和县域外转诊病人费用结算，推进按病种付费、DRGs等支付方式，防控欺诈骗保行为。规范管理医保基金，控制医保基金不合理支出。（四）医服中心职责：完善组织架构，建立健全规章制度，明确岗位职责，配备专业人才队伍，提高从业人员能力和职业素养。发挥统一法人管理和机构网络优势，运用现代技术手段，独立经办服务，为参保群众提供全方位、高质量的医疗保险服务。在办理城乡居民基本医保业务和大病保险及180补充保险业务过程中，对由城乡居民基本医保基金支付的治疗，药品、检查和医用材料等费用进行审核与补偿，须严格执行城乡居民基本医保管理规则，自觉主动接受县医保中心监督指导，及时受理和解决参保居民提出和反映的问题，对有关城乡居民基本医保的问题及时整改。对于医服中心因违规操作、审核不严造成医保基金损失的，全额承担医保基金损失费用，接受从经办费用中扣减损失费用，经办费用扣减不足的，负责补齐。按协议对定点医疗机构进行监管，对具体医疗行为实施网上实时监控。包含但不限于以下内容：重点审查定点医疗机构是否存在虚假虚增医药费用，是否存在不合理用药（医用耗材）、不合理检查、不合理收费等不规范服务行为。四、工作步骤按照国家、省、市部署，我县监督稽查行动从2020年3月到2020年12月分四个阶段进行。第一阶段：动员部署阶段（3月下旬）。进行动员部署，组建专项行动检查组，制定行动实施方案，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话。第二阶段：集中检查阶段（4月—8月底）。按照定点医药机构现场检查“全覆盖”要求开展专项检查，结合我县实际开展内部排查实施常态监督检查常态化，每月不定期检查核查不少于一次。根据日常监管、和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。对于检查中发现的违规情形实事清楚，情节严重的从严、从重、从快处理到位。第三阶段：整顿处理总结阶段（9月至12月）。对本年度中稽查行动中查实的违法违规案例进行总结汇报，有违法违规行为的及时处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；超出医保保障管理有关规定的，移交具有管理权限的部门进行处理，同时依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌违规违法或犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监委。梳理各种违规案例，向社会通报，形成宣传舆论声势，形成震慑。同时把监督稽查期间形成的有效措施制度化、常态化。同时将骗保行为纳入诚信管理体系，建立“黑名单”制度，并向社会公开。2023年医保工作计划2一、持续推进“三医联动”改革（一）加强医疗保障综合改革思路研讨。加强政策调查、数据统计和工作研讨，编制我省医疗保障事业发展“十四五”规划。建立健全上下联动、左右衔接的工作机制，加强对各地市医保宏观层面的业务指导，强化与其他省直部门的工作、政策协调，形成医疗保障综合改革合力。（二）推进医疗保险基金征收改革。在城乡居民基本医疗保险费征管职能移交税务部门的基础上，推进职工基本医疗保险费征管职能移交税务部门，明确责任分工，建立良好的工作衔接机制。落实支持受新冠肺炎疫情影响的企业复工复产政策。（三）推进医保基金预付制度改革。完善医保基金总额预算、总额预付制度。继续落实职工基本医疗保险与生育保险合并实施改革，实现两险合并缴费（统一缴费基数、合并缴费费率）、基金合并运行、业务统一办理，理顺两险待遇政策的衔接关系。（四）构建多层次医疗保障体系。按照国家部署，开展长期护理保险试点工作。根据国家政策，提高城乡居民基本医保人均财政补助标准，同步调整个人缴费，做好城乡居民基本医保和大病保险工作。根据国家医疗保障待遇清单管理制度改革进程，建立我省医疗保障待遇清单管理制度。完善基本医疗保险、大病保险、长期护理保险、医疗救助之间的政策衔接。二、建立完善医保返贫减贫长效机制（一）开展基本医保参保情况清查，进一步做实全民参保计划。（二）继续落实好精准扶贫医疗叠加保险政策，做好医保精准扶贫收官之年工作，确保扶贫成果经得起历史检验。（三）加大医疗救助力度，重点解决贫困边缘以上人群、非建档立卡贫困人口的因病致贫返贫问题，筑牢因病致贫返贫防线，实现稳定脱贫。（四）研究制定《福建省医疗救助管理办法》，建立医疗救助长效机制。三、加快推进信息化建设（一）加强和完善信息化建设组织机构，加快信息化队伍建设，理顺信息化建设工作机制。（二）加快推进医疗保障信息平台建设的立项和开发建设工作，不断满足医疗保障体制机制改革需要，为我省继续引领全国医保改革工作提供信息技术支撑。（三）积极推广应用医保电子凭证，抓好医保编码标准落地，做好医保信息数据安全保障工作。（四）完善医疗保障专家咨询制度，积极发挥专家在行政决策、争议解决等方面的专业作用。四、加强法治和队伍建设（一）根据省政府和国家医保局的统一部署，开展全省医疗保障系统行政执法证换发、发证办理工作。（二）认真学习《药品管理法》《基本医疗卫生与健康促进法》，密切关注国家《医疗保障基金监管条例》的立法进程，及时举办法治培训班，提高医疗保障人员法治工作水平。（三）做好行政复议和行政诉讼工作，认真履行规范性文件合法性审核和政策措施公平竞争审查工作程序。（四）依托宪法宣传周、医保精准扶贫等工作，有机结合现代传媒手段和传统宣传手段，采取灵活多样方式，提高医保政策的社会知晓度。（五）认真落实绩效、平安、保密、信息宣传等工作制度，及时完成各项工作任务。（六）严格执行《党和国家机关基层党组织工作条例》，巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，继续推进支部达标创星建设，不断增强党支部的凝聚力和战斗力，为牵头推进“三医联动”改革提供政治保证。五、完成局领导交办的其他任务。2023年医保工作计划3为贯彻落实党中央、国务院及省、市、县党委和政府决策部署，建立健全医保基金监管长效机制，维护参保群众医保合法权益，确保医保基金安全高效、合理使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）及《2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》（皖医保秘〔2021〕14号）、省医疗保障局《关于做好2021年基金监管工作的通知》（皖医保秘〔2021〕15号）等文件精神，结合我县基金监管工作实际，制定本方案。一、指导思想以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实中央纪委十九届四次、五次全会精神，坚持把医保基金监管作为医保工作的“生命线”，将打击欺诈骗保作为首要政治任务，坚持“严”的总基调，敢于亮剑，勇于斗争，深挖彻查，持续整治，严厉打击医保违法违规行为和“三假”等欺诈骗保行为，全力守护好广大参保人的“看病钱”“救命钱”。二、工作目标进一步扩大检查范围，切实加大查处力度，深挖彻查各级各类定点医药机构医保违法违规行为，依法依规依纪严惩欺诈骗取医保基金的机构和个人，确保全县定点医药机构医保违法违规行为和存量问题见底清零，严防发生并持续处理新的增量问题，确保医保基金安全运行。三、监管重点坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合，坚持清存量与遏增量相结合，坚持强化外部监管与加强内部管理相结合，在全面治理定点医疗机构违法违规行为的同时，重点整治“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保问题和定点专科医院、一级综合医院等医疗乱象。监管和治