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血液净化护理安全管理主要内容维持性血液透析患者特点病人群的变化对血液净化工作的影响高齡、危重病人增多治疗模式病情观察营养支持、感染控制综合快速救治健康管理生活方式干预血管通路种类增多内瘘使用减少难度增加中心静脉导管人造血管等增多血液净化治疗状况我国目前尿毒症患者近200万现有血液净化患者近38万预计10-15年后将增加1-3倍目前血液净化的问题1、透析龄5年以上的不足20%2、心血管等并发症多发3、生存质量差、社会回归率低透析患者的生存质量提高透析膜材料的生物相容性提高透析充分性减轻患者的微炎症状态减少毒素对患者主要器官的损害提高中大分子毒素的清除率减少患者并发症和死亡率、提高患者生存质量的基础规范专科护理操作、提高体外循环处理质量是减少炎症状态的重要环节血液净化特有的风险护理操作中的风险透析过程中发生并发症的风险透析机运转及操作中的风险透析后期发生感染等并发症的风险血液净化特有的风险护理操作风险1.深静脉或动静脉穿刺失败2.动静脉穿刺针孔渗血3.脱水量不准确4.中心静脉穿刺置管护理风险：静脉穿刺置管失败。并发症:气胸血胸血肿等空气栓塞静脉管堵塞非计划性胶管感染等血液净化特有的风险透析过程中发生并发症1.透析中发生休克2.首次使用综合征3.透析中致热原反应4.透析中发生溶血5.透析过程中静脉血肿6.透析中发生空气栓塞7.无肝素透析发生凝血血液净化特有的风险透析机器运转及操作中的风险1.透析机器运转不良2.透析机出现空气报警3.透析时电源中断4.透析中水源中断5.管路破裂6.水质异常血液净化特有的风险透析后风险1.深静脉留置导管内血栓2.深静脉置管导管感染3.透析后感染血液传染病影响护理安全的主要因素人员因素1.护士法律意识淡漠2.工作态度不严谨3.工作粗心大意,查对不认真4.人员配置不足,护士压力负荷过重影响护理安全的主要因素技术因素:1.技术水平低,、经验不足、协作能力不强等原因。2.专业知识缺乏（对专科用药作用、副作用、危害认识不足）3.护理新项目无操作规程技术不熟练4.护理记录存在问题。影响护理安全的主要因素管理因素：1.管理制度不健全；有制度不执行。2.业务培训不到位：不注重岗前培训。3.设备物资管理不善：不执行“五常法”管理。4.管理监督不得力：流于形式。影响护理安全的主要因素病人及社会方面的因素1.病人期望值过高2.患者依从性差3.患者的违医行为血液净化中心十大安全目标一.确保透析用水、透析液的安全管理二．提高对患者身份识别的准确性三．落实感控制度及复用透析器操作规范，防止交叉感染四．保证透析过程中体外循环安全五．规范用药六．防范患者跌倒事件的发生七．“危急值”报告制度八．提高血液透析中紧急事件的处理能力九．鼓励主动报告医疗安全不良事件十．合理使用和培训血液透析专业护士目标一确保透析用水和透析液的安全1．制定和落实水处理系统的维护制度2.透析液的配制遵循透析液配置规程3.定期对透析用水、透析液进行质量监测4.定期对透析用水处理、透析液配置系统消毒贫血、溶血、硬水综合症、微炎症状态……目标二提高对患者身份识别的准确性目标三落实感控制度及复用透析器操作规范1.完善血液传染病实验室检查2.传染病人专机专区治疗，物品专用、标识明确、定位放置，护理人员相对固定，禁止同时段照顾阴性患者3.严格执行标准预防，做好个人防护，配置有效便捷的手卫生设备和设施，落实手卫生管理制度4.落实血透机的外部和内部消毒制度5.制定复用透析器的复用流程、复用机的维护指引6.设立血液透析器复用手册、复用事件登记本和复用人员培训及其考核登记等血液净化治疗最大危害----血行感染过去感染途径共用机器复用透析器和管路输血血清学检测不到位感染率高，发生医疗纠纷少现在感染途径通过体外循环上下机操作断开，连接环节少手卫生中心静脉导管使用过多感染率低，发生医疗纠纷多透析病人死亡原因与感染相关性透析病人主要死亡原因：心力衰竭、中风、感染、心梗。影响透析室死亡率相关因素：高效透析、通路使用、治疗目标值、透析用水质量、经济原因、依从性等。中心静脉导管使用过多：引起感染是透析室住院率高和死亡率高的原因之一。治疗方式易导致感染，病人变化使感染风险增加给血液净化中心感染控制带来新挑战目标四保证透析过程中体外循环安全安全隐患1.空气栓塞：动脉管路连接不紧或有裂缝，输液输血时液体滴空未夹闭，回血操作时失误或血泵失控，静脉壶液面低等都可导致空气进入。2.意外失血：循环血路开放如管路与透析器、内瘘针连接处未拧紧；各侧管夹子忘夹，测压器连接不紧，静脉压力大；穿刺针或导管全部或部分脱出；透析器破膜等均可导致大量失血。3.管路凝血：患者存在高凝倾向，血流量不足，无抗凝剂透析，透中输注脂肪乳、血制品等粘稠液体是管路凝血的主要原因。目标四保证透析过程中体外循环安全规范操作准确执行医嘱落实检查措施预充、回血、瘘针的固定方法、无肝素透析等上机时须有上级护士再次核对治疗参数、抗凝剂使用，检查管路的密闭性，双人签字。重点巡查导管及瘘针固定是否妥当、有无凝血先兆、管路密闭系统，不可过于依赖机器报警。目标四保证透析过程中体外循环安全设置巡回护士防治空气进入重点病人的巡视负责血液透析全过程的安全质量监控。加强检查，如输液输血患者、脱水量相对较多患者、老年患者、神志不清或躁动患者、经常低血压患者等。透中输液根据具体情况使用输液泵目标五规范用药，杜绝隐患1.减少使用外购药品，需用时有告知程序2.规范药品保存、提取、使用流程管理3.医护人员对药品有一定识别技能4.注射剂、口服药严格分开放置5.用药医嘱有核对、签字程序6.配伍禁忌、输液速度、输液反应7.药物使用后不良反应的观察制度和程序做好医疗废弃物的安全处理和转运废弃物的分类做好血液净化中心的标准预防血液净化标准预防的三个基本理念一视同仁所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物都视为有传染性综合保护包括病人、工作人员、环境(治疗环境、下游环境等)三种隔离根据传播途径建立隔离规范接触隔离飞沬隔离空气隔离隔离衣护目镜洗手戴口罩标准操作空间杜绝针刺伤空气物表清洁消毒医疗废弃物处理安全的全新认识安全启示安全注射--钢针零容忍安全采血-使用真空采血器锐器盒的应用观念和工具的发展行业革命性变化穿刺工具对血管通路的的使用和预后影响传统穿刺工具新型穿刺工具带尾端的金属穿刺针在我国广泛使用弊端：针刺伤，产生医疗废弃物量大，污染环境机械性伤害血管、疼痛、不易固定、易脱出设计理念：舒适、损伤小为目的使用要求：具有易穿刺、抗打折、生物相容性好降低对血管的机械性损害杜绝针刺、减少医疗废弃物的产生。设计生产满足维持性透析病人自体动静脉内瘘的长期使用要求的穿刺工具提高内瘘使用率A降低导管使用B延长内瘘使用年限C穿刺工具对血管通路的的使用和预后影响目标六防范患者跌倒事件的发生目标七“危急值”报告制度1.制定“危急值”报告制度，建立“危急值”报告登记表2.根据医院情况认定如：肌酐、血钙、血钾、血糖、血气、白细胞、血小板、凝血酶原时间等3.标本采集、储存、运送、交接、处理等质量控制目标八提高血透中紧急事件处理能力1.制定落实血液透析应急管理预案，定期组织演练2.透析中密切观察病人的病情，作好各项防范措施3.准识别病人身体状况和情绪反应，能预见性地进行防范4.熟悉透析设备设施的使用，发现故障尽可能能及时解决5.急救设备、药品处于备用状态，监护仪、除颤仪、透析机的储备电源有效目标八提高血透中紧急事件处理能力致热原反应电源中断空气报警破膜休克水质异常留置导管感染空气栓塞血肿凝血溶血血栓水源中断首次使用综合征渗血血液透析风险预案目标九鼓励主动报告安全不良事件1.提倡和鼓励医护人员主动报告威胁病人安全的不良事件的制度和机制2.对主动上报的不良事件采取不处罚或减轻处罚的方式3.安全信息与医院实际情况结合，持续改进医疗护理安全4.主动邀请患者参与安全管理，教育患者提供真实病情信息5.科室有接待患者投诉的方式和途径6.对护理不良事件及病人反映的信息，有原因分析和防范改进措施目标十合理使用和培训血透专业护士1.新入科护士必须接受至少12周的岗前培训2.制定并落实培训考核制度，专人负责，统一理论授课，跟班操作实践，护士长考核，实行带班老师负责制3.透析过程中每名护士同时管理的患者数量为4～5名，护士和分管病人相对固定4.有效利用护理人力资源，设立护理组，组长对本区域的护理安全和质控负责5.开展专业护士核心能力培训计划6.根据能级合理进行排班护理安全防范措施一、坚持预防为主，建立健全各项规章制度二、开发人力资源，打造质量体系三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱四、提高风险意识，加强关键问题的管理五、树立法律意识，强化法制观念六、规范护理文书管理，提供有力信息七、加强高难有创技术的准入管理、八、建立不良融会通报系统九、应用医疗不良事件分析工具加强护理安全管理十、接受定期检查与考评谢谢！