2016心肾综合征

心肾综合征(CRS)cardiorenalsyndrome长庆油田职工医院内二科Zxk2016心肾综合征CardiorenalSyndrome,CRS一．定义及分型二．流行病学三．发病机制四．病理生理五．处理六．小结心肾综合征CRS心力衰竭(心衰)的发病率逐年升高，在美国有500万心衰患者，每年约1百万人发生失代偿性心衰。我国心衰患病率为0．9％，约有1200万心衰患者，并且随年龄的增高心衰发病率也增加。心衰往往并发肾功能不全即心肾综合征(cardiorenalsyndrome，CRS)，导致病死率增加。心肾综合征CRS•慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易产生地高辛中毒等•急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。•随着心血管系统疾病及肾脏病的发生，随着发展机制的深入研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚焦在心脏及肾脏共患疾病上，即心肾综合征。心肾综合征CRS•1951年由Ledoux于提出，起初主要是指心脏衰竭导致肾脏损害的病变。•2004年８月美国国立卫生研究院国家心肺和血液研究所召开专家会议，首次提出心肾综合征的定义（又称狭义CRS），即充血性心力衰竭并发肾功能恶化且使心力衰竭治疗受限的情况。由于无论首发疾病是心血管病变还是肾脏疾病，心血管事件的发生率和病死率与肾功能减退密切相关。•2005年，Bongartz将此概念扩展“这是一种病理生理状态，在这种状态下，并存的心肾功能损害能够加速心、肾器官衰竭的进展，显著增高疾病发病率及死亡率”。•2007年，世界肾脏学会议上，意大利肾病学家Ronco等重新审视了心肾交互关系，提出目前已被多数人认可的CRS定义，即心肾功能在病理生理上的紊乱，其中一个器官的急性／慢性病变可以导致另一器官的急性／慢性病变。该定义突出了心肾之间的双向复杂的相互影响和作用。心肾综合征CardiorenalSyndrome,CRS•2008年，意大利“急性透析质量倡议机构”ADQI提出一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能损害”。•2010年，KDIGO／ADQI发表专家共识，明确地将CRS定义为：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。心肾综合征的分型（Ronco）Ronco等根据心肾发病的急慢和先后将CRS分为5个亚型•急性心肾综合征（CRS1型）•慢性心肾综合征（CRS2型）•急性肾心综合征（CRS3型)•慢性肾心综合征（CRS4型）•继发性心肾综合征（CRS5型）8心肾综合征的分型（Ronco）•急性心肾综合征（CRS1型）•慢性心肾综合征（CRS2型）•急性肾心综合征（CRS3型）•慢性肾心综合征（CRS4型）•继发性心肾综合征（CRS5型）系统性疾病，如糖尿病、SLE、淀粉样变性及败血症引起的心脏及肾脏功能损害心→肾肾→心心肾综合征(CRS)流行病学Ⅰ型CRS：由于诊断标准的不统一，尚缺乏有关Ⅰ型CRS的确切流行病学资料。Belziti等对200例连续急性失代偿心力衰竭患者研究发现23%的患者出现肾功能恶化。ST段抬高的心梗患者中急性肾损伤发生率达到55%，且是患者并发心源性休克的独立死亡因素之一。急性失代偿期心力衰竭患者住院3天内47%患者发生肾功能减退，住院1周内肾功能恶化患者比例高达70%。美国急性失代偿期心力衰竭国家登记资料显示，入院时血清肌酐和血尿素氮水平是预测住院患者死亡的最强的独立危险因素。心肾综合征(CRS)流行病学Ⅱ型CRS：慢性心力衰竭患者肾功能恶化的患病率大约25%，肾功能恶化与不良预后和住院时间延长相关。Hebert等调查发现，收缩功能衰竭的患者（射血分数≤40%）超过25%伴有慢性肾脏病。对80098例心力衰竭患者随访１年分析提示，38%具有肾损伤（血肌酐大于88umol/L，或者估算GFR小于90ml/min）的患者死亡；51%具有中等至严重肾损伤患者（血肌酐大于133umol/L，或者估算GFR小于53ml/min）死亡。心肾综合征(CRS)流行病学Ⅲ型CRS：既往有关此类型病变的流行病学资料很少报道，由于肾脏损害的标准不统一，因此有关心脏病变的情况无从知晓。自从RIFLE分类使用以来，有研究发现，住院患者急性肾损伤发病率为9.1%，而在一些大型ICU中心，急性肾损伤的发生率超过35%，因此有必要加强此方面的研究。需要注意的是，急性肾－心综合征中有一种特殊的临床情况，即双侧肾动脉狭窄（或孤立肾时的单侧肾动脉狭窄）中，41%患者可出现急性肺水肿。心肾综合征(CRS)流行病学•Ⅳ型CRS：•慢性肾疾病患者中心脏病变非常常见，且与肾脏功能下降程度密切相关，透析患者中心血管死亡率是普通人群的１０～２０倍；超过５０％透析患者死于心血管事件。透析患者中无症状的冠心病（狭窄＞５０％）发生率达53.3%〕。美国心脏病学会的一份报告表明，蛋白尿和肾小球滤过率降低是心血管疾病的独立危险因素，心血管事件和心力衰竭的患病率与肾功能下降密切相关。•Ⅴ型ＣＲＳ：关于此型流行病学资料较少。心肾综合征发病机制（Ⅰ型）急性心衰的4种类型，肺水肿、急性失代偿性心衰、心原性休克和右心衰，均可导致肾功能受损。其机制包括以下几方面：(1)肾脏低灌注，急性心衰时心输出量减少致肾血流灌注不足，肾小球滤过率降低，肾脏缺血、缺氧导致肾单位的坏死和凋亡。心原性休克时肾灌注不足，导致肾前性少尿，引起急性肾脏损伤。(2)肾静脉充血。急性心功能不全时，周围静脉压增高，肾静脉充血从而。肾间质压力升高，肾小管功能不全，入球小动脉收缩，导致进一步肾小球滤过率降低。心肾综合征发病机制（Ⅰ型）(3)内脏淤血水肿致腹内压增高。(4)充血性心衰患者的治疗药物也可导致。肾功能受损，如使用利尿剂可使血容量减少，患者联合使用螺内酯、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物时，肾功能损伤风险增加。扩血管药物治疗，可引起低血压、加重肾功能损伤。(5)使用造影剂进行冠状动脉介入治疗可导致造影剂肾病、肾脏损伤。心脏手术治疗时，低温、心脏停跳、减少肾脏灌注可致急性肾功能损伤。心肾综合征发病机制（Ⅱ型）Ⅱ型CRS：慢性心功能不全导致慢性肾脏病进行性恶化。冠心病、高血压病、瓣膜性心脏病和心肌病是常见的慢性心脏病。慢性心功能不全引起肾功能不全的机制包括以下几方面：(1)慢性心衰时心输出量下降引起肾灌注不足，肾脏长期缺血缺氧增加肾脏对各种损害因素的敏感性。(2)肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)的作用：慢性心衰时肾灌注不足激活RAAS，RAAS过度激活一方面导致心室重构和纤维化，另一方面导致肾脏缺氧、血管收缩。肾小球硬化、肾小球间质纤维化等。(3)一氧化氮／氧自由基(NO／ROS)失衡：慢性心衰时氧化应激反应增强，体内ROS蓄积，使NO生物利用度降低，引起血管内皮功能损伤及NO的其他生物学效应如丧失，造成血容量增加及血压升高。心肾综合征发病机制（Ⅱ型）(4)炎症反应影响：氧化应激是炎症反应的主要启动因子，可生成及激活多种前炎症细胞因子，尤其是白细胞介素IL-l、IL-6、C反应蛋白和TNF-α。这些细胞因子的负性变力可加剧心脏重构，并发血栓形成，导致心肾结构及功能改变等。(5)贫血：充血性心衰患者常出现贫血，除了胃肠道淤血致营养吸收障碍或营养不良之外，继发性血容量增多导致血液稀释也是原因之一。此外心衰时升高的TNF一仅和IL-6抑制骨髓的造血，进一步导致贫血。贫血一方面参与激活RAAS和交感神经系统激活，导致心脏扩大、加重心衰。另一方面损伤肾小管细胞氧供应，导致肾脏慢性缺氧，最终导致肾单位减少，肾功能损伤。(6)医原性因素：利尿剂相关性低血容量、药物诱发的低血压均可加速肾功能恶化。心肾综合征发病机制（Ⅲ型）Ⅲ型CRS：急性肾功能恶化导致心功能异常。其引起心功能不全的机制有以下几方面：(1)急性肾损伤时肾小球滤过率减少，水钠潴留，容量负荷增加，血压升高，引起急性左心衰或急性肺水肿。(2)酸中毒和尿毒素血症致心肌收缩力降低，高血钾引起心律失常、心脏停搏，尿毒素血症可导致心包炎。(3)缺血性肾损伤可激活炎性通路，加重心肌细胞凋亡，诱导心力衰竭。(4)双侧肾动脉狭窄是Ⅲ型CRS中的特殊类型，41％的患者出现急性肺水肿，其机制是RAAS的过度激活。心肾综合征发病机制（Ⅳ型）Ⅳ型CRS：慢性肾功能不全引起心功能损害。其可能机制如下：(1)肾小球滤过率降低，水钠潴留，血容量增加，诱发或加重心功能不全。(2)严重肾功能不全时促红细胞生成素(EPO)绝对或相对不足产生贫血，贫血使心率代偿性加快，心肌收缩力加强，引起心室重构。(3)RAAS持续性激活：肾功能衰竭时，神经激素及交感神经系统(SNS)两者间的不协调也能激活RAAS，AngII产生增加，从而激活还原型辅酶Ⅱ(NADPH)氧化酶，促进活性氧族(ROS)的产生。(4)慢性肾功能不全时炎症激活，促进ROS合成，激活RAAS，加速心功能不全的发生。(5)SNS过度激活：SNS过度激活可诱发心肌细胞凋亡、局灶性心肌坏死及释放儿茶酚胺使心脏肥大。同时，SNS长期过度激活导致B肾上腺素受体不敏感，又可引起压力感受器反射失调、心律稳定性降低及心律失常的易感性增加。心肾综合征发病机制（Ⅴ型）V型CRS：由于急性或慢性全身性疾病，如糖尿病、血管炎、免疫系统疾病和血液病如多发性骨髓瘤所致的激发性心肾功能同时减退。目前相关研究较少，可能机制：(1)缺氧、内毒素直接损害心肌，影响心肌收缩力，同时引起肾脏损害。(2)SNS和RAAS系统激活使心室重构、肾小球硬化、肾小管间质纤维化。(3)各种原因致血管收缩，心脏负荷加重，肾灌注减少。心衰合并肾衰——风险评估临床上心脏与肾脏损伤常常共存；20~30%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（CKD)；约50%的CKD患者会发生心血管疾病;美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病风险20%；慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理。生物标记物——早期发现CRS•脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，BNP水平与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展相关。•中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白：存在于血液和尿液中，可用于造影剂引发的急性肾损伤和重症患者急性肾损伤的检测，在早期诊断和早期干预治疗方面具有重要意义。生物标记物——早期发现CRS•胱抑素C：较血清肌酐更早发现肾小球功能异常，检测结果不受年龄、性别、种族和肌肉容积的影响，可在1h发现急性肾损伤，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白联合应用，可发现肾脏结构和功能的早期损伤•肾脏损伤分子1：是缺血或肾毒性损伤近曲小管后在尿液中检测到的蛋白质，对缺血性急性肾损伤有特异性，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白联用的敏感性较高，是早期急性肾损伤的重要标记物•心、肾均为富血管器官•心、肾均受交感及副交感神经支配•心、肾都具有内分泌功能•心脏：利钠肽•肾脏：肾素心脏与肾脏——病理生理共同调节及维持血压、血管张力、细胞外液溶积、外周组织灌注及氧合图急性心肾综合征（CRS1型）心肾之间的病理生理相互作用急性失代偿缺血性损伤冠状动脉造影心脏手术急性心脏病或干预急性肾损伤急性低灌注氧运送减少坏死/凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗生物标志物肾损伤分子-1胱抑素中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL)肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤灌注降低静脉压升高外源性因素造影剂ACEI利尿剂中毒血管收缩自主神经活化体液介导损害RAAS活化Na+H2O潴留血管收缩体液因子利尿钠分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡体液信号BNP免疫介导损伤图慢性心肾综合征（CRS2型）心肾之间的病理生理相互作用对损伤的敏感性增加贫血Na+H2O潴