参考资料,少熬夜!病历书写制度范例【汇集4篇】【导读指引】三一刀客最漂亮的网友为您整理分享的“病历书写制度范例【汇集4篇】”文档资料,供您学习参考,希望此文档对您有所帮助,喜欢就分享给朋友们吧!病历书写制度【第一篇】关键词日间手术;管理机制;质量安全;规范化发展国家了一系列政策在不断推动日间手术服务模式的创新发展,我国日间手术正处于快速发展阶段。2022年国家卫生健康委整合第一批、第二批日间手术术式,推荐了日间手术术式708个,较2016年增加了倍。在快速发展初期,需要以质量与安全为核心,不断完善日间手术管理的制度建设。本文通过2020年国家卫生健康委医院管理研究所开展的医疗机构日间手术质量与安全管理制度建设状况的实证调研,探讨日间手术服务模式规范化发展的管理要点。1对象与方法采用方便抽样调查,选取了49所三级甲等公立医疗机构,通过网络问卷形式调查医疗机构开展日间手术的开展情况。在问卷收集中,因各医疗机构存在数据收集的客观困难,每题完成率有所差别,各项收集问题以实际完成情况进行统计分析。数据分析主要采用构成比、率的计算。2结果基本情况49所医疗机构分布于全国21个省(自治区、直辖市),均为公立、非营利性政府办三级甲等医院。其中,综合医院44所(90%),专科医院5所(10%)。日间手术相关制度总体制定情况49所医疗机构中有43所填写了日间手术相关制度的制定情况,包括医师准入制度、病种/术式准入制度、术前评估制度、麻醉评估制度、就诊服务流程制度、患者宣教制度、患者随访制度、日间手术科室管理制度、日间手术绩效考核制度、日间手术质量考核制度等10项主要相关制度,各项制度设置率详见图1。在以上10项日间手术相关制度中,各医疗机构制度的建设情况不一,其中10项制度均制定了的医疗机构有22所,占%;制定了9项制度的有8所,占%;制定了8项制度的有4所,占%;制定了7项制度的有1所,占%;制定了6项制度的有2所,占%;制定了5项制度的有4所,占%;制定了4项制度均的有1所,占%;制定了2项制度的有1所,占%。日间手术医师准入制度在48所医疗机构填写医师的准入调查中,均设置了日间手术主刀医师准入制度,其中对主刀医师职称准入设置率100%,同时也在主刀医师工作年限、技术能力等方面设置准入,详见图2。参考资料,少熬夜!日间手术病种和术式准入49所医疗机构中23所填写了病种和术式准入情况,病种和术式准入依据以国家推荐+地方推荐+医疗机构推荐三结合的方式最多,占%;其余选用依据分别为国家推荐+医疗机构推荐占%、医疗机构推荐占%、地方推荐+国家推荐占%、国家推荐占%、地方推荐占%。麻醉评估管理41所医疗机构填写了麻醉评估管理情况。麻醉评估包括预约诊疗时第一次麻醉评估和术前第二次麻醉评估。开展预约诊疗时第一次麻醉评估的医疗机构有35所(占%),其中包括麻醉门诊医师进行评估的医疗机构30所,住院麻醉医师进行评估的医疗机构5所,未开展第一次麻醉评估的医疗机构6所(占%)。开展术前第二次麻醉的医疗机构41所(100%),其中在麻醉门诊进行评估的医疗机构10所,在住院时麻醉医师进行评估的医疗机构31所。日间手术病历书写管理46所医疗机构填写了病历管理情况,包括多种日间手术病历书写格式。病历书写格式分别为:采用专用日间手术病历的15所(占%),采用常规住院病历的13所(占%),采用24小时出入院记录的医疗机构9所(占%),采用表格式日间手术病历的9所(占%)。在日间手术病历归档设置方面,归档医疗机构病案科的占%,未归档病案科的占%。日间手术临床路径管理24所医疗机构填写了临床路径管理。24所医疗机构中符合临床路径人次数在43~37632人次,均数为5725人次,中位数为3770人次;实际进入临床路径的比例为53%~100%,平均比例为%;比例均值为%,比例中位数为%。另外,17所医疗机构提供了临床路径变异情况。临床变异人次数在2~785人次数,均值为258人次,中位数为246人次。临床路径变异比例为%~%,变异比例均值为%,中位数为%。详见图3。出院后随访管理出院后随访内容包括一般随访、专科随访、满意度调查等3项内容。其中,39所医疗机构填写随访管理情况。在随访的内容方面,3项随访均开展的有25所,占%;开展2项随访的11所,占%;仅开展一般随访的2所,占%;仅开展专科随访的1所,占%。承担随访的部门、随访的工具在各医疗机构中可以说是各有千秋,详见图4。制约日间手术开展的相关因素医疗机构按调查设置的12个制约日间手术开展因素打分,每项因素分值为1~5分,取各医疗机构打分平均分进行排序。被认为是制约本院开展日间手术前5位因素:信息系统的支撑、绩效考核分配、术前门诊检查检验应纳入医保、医保费用支付比例、医师工作量。详见图5。3讨论日间手术相关制度总体设置较好,但部分制度建设不够完善被调查医疗机构在医师准入制度、就诊流程、病种准入制度、患者宣教制度、术前评估制度、临床评估等制度上设置较全,设置率均在90%以上;日间手术科室管理制度、患者随访制度设置率为83%~89%,需要完善;30%~35%的医疗机构未制定日间手术绩效考核、质量考核制度。说明各医疗机构在开参考资料,少熬夜!展日间手术的初期对开展日间手术的管理机制、制度建设、运行机制、质量管理制度不健全,还处在摸索阶段。日间手术医师准入标准有待科学化和同质化从调查情况看,各医疗机构对日间手术主刀医师职称、工作年限、技术能力均设置了准入条件,设置标准多样化,总体呈现出手术级别越高、对医师职称要求越高,但制定标准缺乏科学化、同质化,准入标准不一致会影响到日间手术的质量安全和医疗资源的再利用。各医疗机构应根据《医疗技术临床应用管理办法》,结合自身实际情况,探索本机构的医师准入标准和管理制度。提高术前麻醉评估率术前麻醉评估是影响日间手术质量安全的重要因素,同时也是降低日间手术当日取消率的重要手段。调查显示大部分医疗机构开展了两次麻醉评估,但在预约诊疗时第一次麻醉评估率未达到百分之百,这可能会导致手术当日取消手术。根据此次调查统计,被调查医疗机构日间手术当日取消手术平均比例为%,比例均值为%,比例中位数为%。但有%的医疗机构这一比例在%~%,提示可能与术前麻醉评估不足有关。各医疗机构应重视预约诊疗时的第一次麻醉评估,提高麻醉评估率是提高日间手术质量的重要保障。日间手术病历书写格式多样化,日间手术病历书写需规范各医疗机构采用的日间手术病历书写格式呈现多样化,包括采用常规住院病历、24小时入出院记录、专用日间手术病历、日间手术表格式病历。日间病历的多样性容易导致患者的就医过程不能追溯,造成医疗质量安全隐患。因此,日间手术病历书写规范需要进一步的探讨研究。此外,日间手术病历应按照病案管理要求归档管理,有利于日间病历的完整性。临床路径管理需要进一步规范将临床路径用于日间手术,被证实能更加具有效益。席辉等[1]认为临床路径管理模式能够降低日间手术的医疗成本。Fortier等[2]认为实施处理疼痛、恶心和呕吐等问题的临床路径,能减少日间手术后意外再入院的发生。护理临床路径亦能降低患者不良反应发生率,促进日间患者术后康复[3-4]。调查医疗机构日间手术临床路径变异比例总体上较低,变异比例均值为%,低于一些传统住院病种的临床路径变异比例[5-6],可反映出被调查医疗机构对日间病种的选择相对适宜,但有4所医疗机构临床路径变异比例超过15%。此外,有多所医疗机构尚未制定日间手术临床路径,或未对日间手术临床路径指标进行统计。因此,应当建立日间手术临床路径管理制度。一方面对各住院手术病种的临床路径变异比例进行监测,对变异比例较小的手术病种考虑纳入日间手术的可行性;另一方面对日间手术临床路径进行有效监控,助力日间手术医疗服务质量提升。出院后随访内容和时间标准不统一,需加强规范化专科随访是观测术后并发症、降参考资料,少熬夜!低非计划再入院率[7]、帮助患者恢复和提高患者满意度的主要途径。本次随访开展情况显示,专科随访的开展率较低(%),医疗机构应重视专科随访的内容,探讨建立专科随访标准化模板。Brattwall等[8]、朱宏等[9]研究认为,术后最终随访时间应根据不同手术而有所区别。如腹股沟疝修补术、美容隆胸手术,完成最终随访时间可在一个月内,关节镜手术则至少3个月。筛选出了包括疼痛、活动、情绪、自理、活动、睡眠、性别、对止痛药的需求8个项目的患者评估指标,作为判断不同日间手术术后最终随访的工具。Berg等[10]认为,骨科患者是日间手术的弱势群体,出院后需要更密切的随访。而调查结果显示,各医疗机构随访内容和频次不等,术后30天内随访频次在1~4次,随访内容和标准应进一步探索研究。借助信息化平台助力日间手术服务规范开展病历书写制度【第二篇】1材料与方法资料来源应用随机法抽取2018年1~6月我院终末病案200份作为PDCA实验组,同时选取2017年7~12月终末病案200份作为对照组。两组在病例数量及病种等方面无统计学差异(P)。方法制定计划依据PDCA循环环节管理程序,结合我院实际工作情况,提高病案质量分为如下三步进行:第一步,根据我院《全面医疗质量管理考核细则》建立规范的奖罚实施制度;第二步,每月进行统计分析,统计每个科室病案的缺漏情况;第三步,追踪检查,有效降低病案缺陷的比例。付诸实施根据等级医院评审要求,病案质量的监控作为一项重要指标,文件规定病历甲级率≥90%,无丙级病历[2]。这对临床科室的病案质量提出了更高的要求。首先我们建立起规范的奖惩制度,将分数与绩效薪酬结合,检查结果与科室和个人奖金挂钩。然后每月对数据进行分类汇总、反馈,依据《病历书写基本规范》[3],计算出科室每份病案的缺漏情况,分别进行公示、考核,并将缺漏最多的内容每月在各科医疗质量组长参加的质量分析会上通告。最后将分析汇总的结果在院内网公示3天,对达标的科室进行表扬和奖励,对出现差错的个人和科室进行相应的批评和处罚。追踪检查根据医院全面医疗质量管理考核体系,在主管医疗质量的院领导的指导下,成立由医务处、护理部、院感办、药剂科等组成的病案质量控制管理检查组。医疗质量安全组专人每月下科室反馈病历考核情况,并追踪检查上月不达标的科室和个人的病案质量改进情况。病案的质量管理不仅要取得医疗质量安全检查组的支持,还应充分发挥各临床科室主任、质量组长、参考资料,少熬夜!护士长的监督管理职能,让他们对病案质量反复出现缺陷的个人单独进行督促、指导。病案质量检查组在各科室执行检查监督时注意反复检查问题较多的病案,发现问题及时提出,让医务人员不断改正。2结果运用PDCA循环管理工具,经过半年的管理、改进,我院出院病案缺陷的情况明显改善,杜绝了丙级病历的出现。对抽查的实验组200份病历进行评分评级,并与对照组归档病历评分对比。3讨论PDCA循环是一个不断学习和改进的过程,由于病案资料形成的特殊性,其经过的环节较多,涉及各科室和医护人员,这就需要制定符合我院各科室实际的长远目标,以得到PDCA质量管理方法的有效分步推进和实施[4]。PDCA实施使病案的质量得到明显提高。另外,病案首页填写完整性的提高也同时促进了病案首页质量的提升,从而保证了各项数据统计工作的科学性和准确性。同时,医院病案的质量是综合医院等级评审的重要条件,我们运用PDCA管理工具,使病案质量在持续质量控制的过程中达到了三级综合医院评审的要求。病案质量管理控制小组按照《病历书写规范》及住院病历质量评价标准,对医院病案进行检查,按科室依次列出存在的问题,并要求在规定时间内进行修改,然后由科室质量组长、科室主任签字确认,每月月底将各科室病案质量情况汇总,通过医院内网公示及科室质控员反馈到各临床科室。病案质量管理委员会每月组织科主任及各科室质控检查人员分批抽检归档病案,每个医生3份,进行全面检查,每月将抽检的情况汇总、分析,并提交医务处、质控部,按照全面质量管理考核体系进行考核、奖惩。监管部门做到持续改进病案管理,才能真正做到PDCA循环的螺旋式上升,提升病案质量。质量管理相关部门、医务处、病案科及临床各科对病案严格按照病历书写