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過去現在將來正常異常緊急狀態資源消耗大氣水體土地廢棄物噪音能量释放物理属性其他是否可回收廢棄物已違法或有其他要求影響程度是否為重要環境因素備注1洗手間使用水資源消耗√√√小2生活垃圾廢棄物√√√小3電氣線路短路產生火災√√√大是表單編號:IEN-MQ1-002-01第0版生效日期:2004年11月15日狀態環境影響面重要環境因素確定xx五金製品有限公司環境因素調查評價表(說明或範例)部門:(填調查的單位)調查日:(調查的時間)調查人:(調查人簽名)確認人:(部主管簽名)NO.產品活動服務環境因素時態1,2,3…相同的排在一起填寫實際的工序或物品名稱,如衝壓,油品等產品活動服務所對應對環境的影響因素,如衝壓所對應的噪音,油品所對應的地面污染等環境因素對應影響面,如因素為噪音所對應為噪音定義參考本程分為可回收,不可回收,部分回分為大和小,參考本環境管理代表召開會議討論會議確定如有其它說明附上定義參考本